Ббк88. 37 К90 к у л а к о в С. А. К90 Основы психосоматики. — С п б

216 

---

Приложения 
Абсолютно 
Не 
Не 
Согласен Полностью 
не согласен согласен уверен 
Согласен 
согласен 
Я не должен ошибаться 
1 
2 
3 
4 
5 
Я должен все делать хорошо 
1 
2 
3 
4 
5 
Когда я не знаю что-нибудь, 
1 
2 
3 
4 
5 
я должен притворяться, что 
знаю 
Я не должен раскрывать 
1 
2 
3 
4 
5 
личную информацию 
Я — жертва обстоятельств 
1 
2 
3 
4 
5 
Моей жизнью управляют 
1 
2 
3 
4 
5 
внешние силы 
Другие люди более 
1 
2 
3 
4 
5 
счастливы, чем я 
Очень важно нравиться 
1 
2 
3 
4 
5 
людям 
Будь осторожен; не рискуй 
1 
2 
3 
4 
5 
Я не заслуживаю счастья 
1 
2 
3 
4 
5 
Если не замечать свои 
1 
2 
3 
4 
5 
проблемы, то они исчезнут 
Я должен сделать других 
] 
2 
3 
4 
5 
людей счастливыми 
217 
М о р а л ь н о деградирующий Р а з д у м ы в а ю щ и й о суициде 
Т а к т и ч н ы й У п о р н ы й 
О т к л о н я ю щ и й с я от н о р м ы С х о р о ш и м чувством ю м о р а 
Н е п р и в л е к а т е л ь н ы й Трудолюбивый 
Н е п р и я т н ы й Н е ж е л а т е л ь н ы й 
Л е н и в ы й Н е н а д е ж н ы й 
Н е ч е с т н ы й Другое: 
К а к вы считаете, к а к и е ваши м ы с л и и л и идеи б ы л и наиболее сумас­
ш е д ш и м и ? 
Преследуют ли вас какие-нибудь м ы с л и ? Да Нет 
Если да, что это за мысли? 
Что б е с п о к о и т вас и портит ваше н а с т р о е н и е и л и н е г а т и в н о отража­
ется на поведении? 
По каждому из следующих пунктов, пожалуйста, обведите кружком 
цифру, которая наиболее т о ч н о отражает ваше м н е н и е : 

---

Основы психосоматики 
Абсолютно 
Не 
Не 
Согласен Полностью 
не согласен согласен уверен 
Согласен 
согласен 
Я должен стремиться быть 
1 
2 
3 
4 
5 
совершенным 
Существуют два способа 
1 
2 
3 
4 
5 
действия — правильный и 
неправильный 
Я никогда не должен 
1 
2 
3 
4 
5 
расстраиваться 
М Е Ж Л И Ч Н О С Т Н Ы Е О Т Н О Ш Е Н И Я 
Отношения с друзьями 
Вы легко заводите друзей? Да Нет 
Сохраняете л и в ы о т н о ш е н и я ? Д а Н е т 
У вас б ы л о м н о г о с в и д а н и й во время учебы в институте? Да 
Нет. В колледже? Да Нет 
Вас когда-нибудь серьезно задирали и л и дразнили? Да Нет 
О п и ш и т е л ю б ы е о т н о ш е н и я , которые дарят вам: 
Радость: 
Огорчение: 
Оцените, насколько расслабленно и удобно вы обычно чувствуете себя 
в б о л ь ш о м обществе: Очень р а с с л а б л е н н о 1234567 Очень беспо­
к о й н о 
Есть ли у вас о д и н и л и н е с к о л ь к о друзей, с к о т о р ы м и вы можете по­
делиться с а м ы м и с о к р о в е н н ы м и м ы с л я м и ? Да Нет 
Б Р А К ( И Л И Б Л И З К И Е О Т Н О Ш Е Н И Я ) 
К а к долго вы знали своего супруга/супругу до обручения? 
К а к долго вы были обручены, прежде чем поженились/вышли замуж? 
К а к долго вы состоите в брачных о т н о ш е н и я х ? 
С к о л ь к о лет вашему супругу? Его/ее профессия? 
О п и ш и т е вашего супруга/супругу: 
Что вам больше всего нравится в в а ш е м партнере? 
218 

---

Приложения 
Что вам м е н ь ш е всего нравится в в а ш е м партнере? 
К а к и е ф а к т о р ы с н и ж а ю т ваше удовлетворение браком? 
Отметьте, пожалуйста, на ш к а л е , н а с к о л ь к о вы удовлетворены в а ш и м 
б р а к о м : О ч е н ь недоволен(льна) 1234567 Очень д о в о л е н ( л ь н а ) 
К а к вы ладите с друзьями и семьей вашего партнера? 
Очень плохо 1234567 О ч е н ь х о р о ш о 
С к о л ь к о у вас детей? 
Пожалуйста, укажите их и м е н а и возраст: 
Кто-нибудь из в а ш и х детей доставляет особые п р о б л е м ы ? Да 
Нет. Если да, пожалуйста, о п и ш и т е : 
Ч т о вы можете сказать о в а ш е м предыдущем браке? 
С Е К С У А Л Ь Н Ы Е О Т Н О Ш Е Н И Я 
О п и ш и т е о т н о ш е н и е вашего партнера к сексу. Обсуждаете ли вы в 
д о м е в о п р о с ы о сексе? 
Когда и к а к вы получили в а ш и первые сведения о сексе? 
Когда вы в п е р в ы е осознали свои с о б с т в е н н ы е сексуальные импуль­
сы? 
Вы когда-нибудь и с п ы т ы в а л и тревогу и л и чувство в и н ы за сексуаль­
н ы е о т н о ш е н и я и л и мастурбацию? Д а Н е т 
Если да, пожалуйста, о б ъ я с н и т е : 
М о ж е т е ли вы описать детали вашего первого и последующего сексу­
ального о п ы т а ? 
Вы довольны вашей н ы н е ш н е й сексуальной жизнью? Да Нет. 
Если нет, пожалуйста, объясните, почему: 
Б ы л и ли у вас когда-либо гомосексуальные о т н о ш е н и я и л и р е а к ц и и ? 
Если да, о п и ш и т е их 
Пожалуйста, отметьте л ю б ы е м о м е н т ы относительно секса, к о т о р ы е 
не обсуждались в ы ш е : 
219 

---