Бхут бщйича шакл коди

Формат А–5

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 086-1 рақамли тиббий ҳужжат шакли

ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМА

(Шифокор мутахассисларнинг тиббий хулосаси)
Судьялик лавозимига тайинланадиган номзодлар учун тўлдирилади

20 ____ йил “______” _________________________ тўлдирилди.

1. 
   Берилди _____________________________________________________________________
   

^{(маълумотномани берган муассаса номи )}

2. 
   Маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ва ташкилот номи_____________________
   

_______________________________________________________________________________

3. 
   Фамилия, исми _______________________________________________________________
   

_______________________________________________________________________________
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана ______________________________
6. Яшаш жойи __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Хаёти давомида ўтказган касалликлари___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
терапевт _______________________________________________________________________
жарроҳ ________________________________________________________________________
невропатолог ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
эндокринолог____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
психиатр _______________________________________________________________________
нарколог_______________________________________________________________________
отоларинголог __________________________________________________________________
окулист ________________________________________________________________________
стоматолог _____________________________________________________________________
дерматолог ____________________________________________________________________
бошқа мутахассислар ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Рентген (флюрографик) текширув маълумоти ___________________________________
_______________________________________________________________________________
10. Лаборатор текширувлар маълумоти ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. ТНК хулосаси: Рўйхатда* кўрсатилган касаллик аниқланди (аниқланмади)
зарурини тагига чизилсин


ТНК раисининг Ф.И.Ш, имзоси _____________________________
Даволаш-профилактика муассасаси бош шифокори (ўринбосари) нинг имзоси ___________


Муҳр ўрни


Эслатма*: Одил судловни амалга оширишга тусқинлик қиладиган касалликларнинг ва жисмоний нуқсонларнинг рўйхатига (Адлия вазирлиги томонидан 2017 йил 23 ноябрда рўйҳатдан ўтказилган, рўйхат рақами 2951) мувофиқ берилади.


(Шифокор мутахассисларнинг тиббий хулосаси)
Судьялик лавозимига тайинланадиган номзодлар учун
086-1 рақамли ҳ/ш тўлдириш йўриқномаси.

Маълумотнома Судьялик лавозимига тайинланадиган номзодлар учун тўлдирилади

Маълумотнома тўлдирилган санасидан бошланади, уни берган муассаса номи, маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ва ташкилот номи кўрсатилади.
Судьялик лавозимига тайинланадиган номзод фамилия, исми, шарифи жинси, туғилган санаси, яшаш жойи, бошидан ўтказган касалликлар, текшириш пайтидаги саломатлигининг объектив ҳолати (бу бандда кўп тармоқли марказий поликлиника тиббий мутахассислари-терапевт, жарроҳ, невропатолог, эндоркринолог, психиатр, нарколог, отоларинголог, дерматолог, окулист, стоматолог ва бошқаларнинг хулосаси), рентген (флюорография) текшируви, лаборатор текширувлари, ТНК хулосаси кўрсатилади.
ТНК хулосасида Одил судловни амалга оширишга тусқинлик қиладиган касалликларнинг ва жисмоний нуқсонларнинг рўйҳатига (Адлия вазирлиги томонидан 2017 йил 23 ноябрда рўйхатдан ўтказилган, рўйхат рақами 2951) кирган касалликлар аниқланган ёки аниқланмаганлиги кўрсатилади ва зарурини тагига чизилади.
Маълумотномани тўлдирган шахс кўп тармоқли марказий поликлиника муассасаси бош шифокори ёки бош шифокор ўринбосарининг имзоси қуйилиб, муҳр билан тасдиқланади.
Маълумотнома кўп тармоқли марказий поликлиниканинг маълумотномаларни қайд қилиш журналига қайд қилинади ва тартиб рақами берилади.