Бхут бщйича ъужжат шаклининг коди

Формат А–5

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ____________________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2022йил 17 Январ № 16сонли буйруғи билан тасдиқланган 066- рақамли тиббий хужжат шакли

шифохонаДАН ЧИҚАРИЛГАНЛАРНИНГ СТАТИСТИК КАРТАСИ
(беморнинг тиббий баённомаси №__________)
_______________________________________________________________________________

Фамилия, исми, отасининг исми _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1. 
   Ж

   Эркак

   
   аёл
   
   Туғилган сана кун_____ой__________________йил ______
   

   инси
   

2. 
   Доимий яшаш жойи шаҳар ва қишлоқ. (чизинг) ________________________________
   

________________________________________________________________________________
2а. Ижтимоий ҳолати: ишлайди, ишламайди, ўқувчи, талаба, ногирон,х/хизматда(чизинг)
2б. паспорт: серия _______№________________________________________
ким томонидан берилган

3. Шифохонага ким томонидан олиб келинган: - 03 ўзи йўлланма билан 3а. Йўллаган муассаса ташҳиси________ _______________________________ 3б. Қабул бўлими ташҳиси ___________ ________________________________ 4. Касаллик ёки жароҳат олгандан неча соат кейин(чизинг) 1. Дастлабки 6 соат ичида -1 2. 7-24 соат ичида -2 3.24 соатдан кейин - 3 5.Шифохонага шошилинч олиб келинган (чизинг) 1. ҳа -1 2.йўқ -2

6. Шифохонага пул тўлаб ётқизилди (чизинг) 1. ҳа -1 2.йўқ -2 7. Шифохонага ётқизилган сана 20 ____ йил”_____” ой ____ кун_____ _______ соат _________ дақиқа бўлими__________________________ ўрин жой тури_____________________ 8. Айнан шу касаллик билан мазкур йилда шифохонага ётқизилган: биринчи марта - 1 қайта - 2 8а. Ўтказилган ўрин-кунлар __________ . Касалланиш якунида(чизинг): 1.чиқарилди -1 2.вафот этди -2 3.бошқа шифохонага ўтказилди -3 9а. Чиқарилган, ўлган сана (чизинг) 20____ йил ,,____.’’ соат_______

1
10. Беморнинг якуний ташҳиси

	Асосий ташҳис ва коди (ХКТ-10)	Йўлдош касалликлар
Клиник			10а
Патологоанатомик			10б

11. Ўлим содир бўлганда (сабаби кўрсатилсин):

а. Ўлимга олиб келган бевосита сабаб
(касаллик ёки асосий касаллик асорати) а) ____________________________________
____________________________________________________________________________
б. Ўлим сабабини бевосита чақирувчи касаллик б) _______________________________________
______________________________________________ __________________________________________
в. Асосий касаллик ташҳиси ва коди
охирида кўрсатилади в) ____________________________________
___________________________________________________________________________
11а.Бевосита ўлимга олиб келувчи касаллик ёки унинг асорати
билан боғлиқ бўлмаган бошқа муҳим касалликлар_________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12.Жарроҳлик амалиётлари

Сана соат	Жарроҳлик амалиёти номи а	Асорати б
			11а
			11б

13. ОИТС га текширилди ”____”_____20 ____й натижа ____________________

14. WRга текширилди “_____” ______ 20 ____ й натижа ___________________
15. Ногирон, уруш қатнашчиси(чизинг)
16. Вақтинча меҳнатга лаёқатсизлик варақаси:
очилган “____” ________ 20 _____ й.
беркитилган “_____” _______ 20 _____ й.
Даволовчи шифокор _______________________________________________________
Фамилия, исми, отасининг исми, имзоси

Бўлим мудири _______________________________________________________

Фамилия, исми, отасининг исми, имзоси
2