Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
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- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
- Il / La Dichiarante
COMUNE DI CISTERNA DI LATINA Servizio Sportello Unico Attività Produttive Via Zanella n.1 – 04012 Cisterna di Latina
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto: Cognome _____________________________________ Nome ___________________________________________ Codice fiscale ________________________________________ Cittadinanza ________________________________ nato a ________________________________________ Prov. ________________il __________________________ e residente a ____________________________________________ Prov. __________ CAP ____________________ in via/p.zza _______________________________________________________n. _________________
Denominazione _________________________________________________________________________________ P. IVA __________________________________________ C.F. ___________________________________________ con sede nel Comune di ____________________________ Via/P.zza _____________________________ n. _______
Denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________________ P. IVA (se diversa da CF) ________________________________C.F.________________________________________ con sede nel Comune di ____________________________ Via/P.zza ______________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
- di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; - l'inesistenza della condizione di incapacità a contrattare con la pubblica; - amministrazione e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale; - l'inesistenza di impedimenti derivanti dal fatto di essere sottoposto a misure cautelari antimafia; - l'inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari (solo se imprenditore); - l'inesistenza di una delle cause di esclusione di cui all'articolo 18 del Regolamento per la disciplina e la gestione delle sponsorizzazioni approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n. 66 del 30 ottobre 2012.
Luogo e data ……………………………………………. Il / La Dichiarante
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Download 12.24 Kb. Do'stlaringiz bilan baham: |
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