Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

 

COMUNE DI CISTERNA DI LATINA 

Servizio Sportello Unico Attività Produttive 

Via Zanella n.1 – 04012 Cisterna di Latina 

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI 

(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000) 

 

 

Il sottoscritto: 

Cognome _____________________________________  Nome ___________________________________________ 

Codice fiscale ________________________________________ Cittadinanza ________________________________ 

nato a ________________________________________ Prov. ________________il __________________________ 

e residente a ____________________________________________ Prov. __________ CAP ____________________ 

in via/p.zza _______________________________________________________n. _________________ 

 

titolare dell’impresa individuale:  

Denominazione _________________________________________________________________________________ 

P. IVA __________________________________________ C.F. ___________________________________________ 

con sede nel Comune di ____________________________ Via/P.zza _____________________________ n. _______ 

 

legale rappresentante della società: 

Denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________________ 

P. IVA (se diversa da CF) ________________________________C.F.________________________________________ 

con sede nel Comune di ____________________________ Via/P.zza ______________________________ n. ______ 

consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere  e  falsità  negli  atti,  richiamate 

dall’art. 76   D.P.R. 445 del 28/12/2000 

 

DICHIARA 

 

- 

di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  essere  destinatario  di  provvedimenti  che  riguardano 

l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel 

casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 

- 

l'inesistenza della condizione di incapacità a contrattare con la pubblica; 

- 

amministrazione  e  di  ogni  altra  situazione  considerata  dalla  legge  pregiudizievole  o  limitativa  della 

capacità contrattuale; 

- 

l'inesistenza di impedimenti derivanti dal fatto di essere sottoposto a misure cautelari antimafia; 

- 

l'inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari (solo se imprenditore); 

- 

l'inesistenza di una delle cause di esclusione di cui all'articolo 18 del Regolamento per la disciplina e la 

gestione  delle  sponsorizzazioni    approvato  con  Deliberazione  di  Consiglio  Comunale  n.  66  del  30 

ottobre 2012.

 

Luogo e data 

 

……………………………………………. 

Il / La Dichiarante 

 

……………………………………………. 

 

La  presente  dichiarazione  non  necessita  dell’autenticazione  della  firma  e  sostituisce  a  tutti  gli  effetti  le  normali 

certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che 

vi consentono. 

 

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: 

i  dati  sopra  riportati  sono  prescritti  dalle  disposizioni  vigenti  ai  fini  del  procedimento  per  il  quale  sono  richiesti  e 

verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.