Gaz-tutundan ximoyachining shaxsiy varaqasi

---

Gaz-tutundan ximoyachining shaxsiy varaqasi 
(kislorodli va siqilgan xavoli apparatlar uchun) 
Familiyasi __________________________ Ismi __________________________________ 
Otasining ismi _______________________________ Tug’ilgan sanasi ________________ 
Lavozimi _______________ Unvoni ____________________ 
Ish joyi ___________________________________________________________________ 
(FVV tarkibiy tuzulmalari nomi va raqami to’liq ko’rsatiladi) 
_______________________________________________________________________________________ 
Sog’ligi bo’yicha kislorodli YuNOYXQ aparatda __________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
(yaroqli yoki yaroqsiz, aroqsiz bo’lsa qaysi sababga ko’ra) 
_______________________________________________________________________________________ 
Tibbiy komissiya raisi _____________________________________________________________________ 
(F.I.O) 
Imzo: _____________ (muxir o’rni) “_____” __________________ 20_____ yil. 
Yong’in-qutqaruv qismi 
boshlig’I (o’rinbosari) _________________________________________________________________ 
(F.I.O)
(unvoni)
(imzo) 
“_________” _______________ 20____ yil. 
QAYTA TIBBIY KO’RIK 
T/r 
Tibbiy ko’rikdan 
o’tgan sana 
Kislorodli ximoya apparatida ishlashga 
(yaroqli yoki yaroqsiz, yaroqsiz bo’lsa qaysi sabablarga ko’rsa, qisqacha xulosa)
 
Tibbiy xodim imzosi