Гематологические исследования Кровь Общеклиническое исследование крови

Плазмодии малярии в крови
Плазмодии в мазке крови у здоровых людей отсутствуют. Малярийные плазмодии поочередно паразитируют в 2 хозяевах: в организме самки комара рода Anopheles, где происходит половое размножение, спорогония, и в организме человека, где имеет место бесполое размножение, шизогония. Начальная фаза шизогонии происходит в гепатоцитах (экстраэритроцитарная шизогония), последующая — в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Развиваясь в эритроцитах, плазмодии питаются Hb и разрушают поражённые эритроциты. Все патологические проявления малярии
[приступы лихорадки, анемия, спленомегалия, поражение центральной нервной системы (ЦНС) при тропической форме малярии] связаны с эритроцитарной шизогонией.

Паразитологическая диагностика малярии основана на обнаружении бесполых и половых форм возбудителя при микроскопическом исследовании крови, что возможно только в период его развития в эритроците. Для обнаружения плазмодиев и определения их вида используют препараты крови, приготовленные методом «тонкого мазка» и «толстой капли», окрашенные по Романовскому−Гимза. Оба метода, имеющие свои преимущества и недостатки, являются взаимодополняющими. Обнаружение в мазке крови

или толстой капле любых стадий плазмодиев (даже 1 паразита), развивающихся в эритроцитах (трофозоитов — молодых и взрослых, шизонтов —незрелых и зрелых, а также половых форм гаметоцитов — мужских и женских) — единственное бесспорное доказательство наличия малярии. Следует иметь в виду, что объём исследуемой крови в толстой капле в 20−40 раз больше, чем в тонком мазке, поэтому положительный ответ можно дать даже после исследования мазка, а отрицательный — только после исследования толстой капли с иммерсионным объективом в течение минимум 5 мин, с просмотром не менее 100 полей зрения (стандарт ВОЗ) [Лысенко А.Я.,
Красильников А.А., 1999]. Чувствительность метода «толстой капли» такова, что при просмотре 100−150 полей зрения можно обнаружить приблизительно 8 паразитов в 1 мкл крови. Необходимо осторожно относиться к обнаружению единственного образования, похожего на кольцевидного трофозоита в толстой капле, так как внешний вид этой стадии паразита может быть симулирован различными артефактами. Если при подозрении на малярию при однократном исследовании плазмодиев в крови обнаружить не удаётся, иногда оказывается необходимым проведение многократных исследований (при тропической малярии мазки крови следует брать каждые 6 ч на протяжении всего приступа). Различают 4 вида плазмодиев.

■ P. falciparum — возбудитель тропической лихорадки, наиболее опасной формы малярии, при которой необходимо срочное лечение.

У P. falciparum эритроцитарная шизогония начинается в периферическом русле крови, а заканчивается в центральном, вследствие задержки поражённых эритроцитов в капиллярах внутренних органов. В результате этого в начале инфекции в препаратах крови присутствуют только молодые трофозоиты («кольца»). Гаметоциты после созревания в капиллярах внутренних органов обнаруживаются в периферической крови на 10−12-е сутки заболевания. Выявление в периферической крови
взрослых трофозоитов или шизонтов любого возраста свидетельствует о начале злокачественного течения тропической малярии и близком летальном исходе, если не будут проведены неотложные мероприятия.
При других видах малярии эритроцитарная шизогония целиком протекает в периферическом кровяном русле. Гаметоциты P. Falciparum в отличие от других видов плазмодиев имеют не круглую, а продолговатую форму и отличаются длительным периодом жизни. Они отмирают в течение 2−6 нед (другие виды — в течение 1−3 сут), поэтому обнаружение гаметоцитов P. falciparum в течение многих дней после излечения больного (прекращения эритроцитарной шизогонии) благодаря
действию шизонтицидных препаратов — обычное явление, которое не считают показателем неэффективности терапии.
■ P. vivax — возбудитель трёхдневной малярии.
■ P. malariae — возбудитель четырёхдневной малярии
■ P. ovale — возбудитель малярии овале (типа трёхдневной).
Цикл эритроцитарной шизогонии повторяется у P. falciparum, P. Vivax и P. ovale каждые 48 ч, у P. malariae — 72 ч. Малярийные приступы развиваются на той фазе цикла эритроцитарной шизогонии, когда основная масса поражённых эритроцитов разрушается и вышедшие из них дочерние особи плазмодиев (мерозоиты) инвазируют интактные эритроциты.
Для установления видовой принадлежности малярийных паразитов имеет значение следующее: наличие полиморфизма возрастных стадий или одной ведущей, их сочетание с гаметоцитами; морфология разных возрастных стадий, их размеры по отношению к поражённому эритроциту; характер, размер ядра и цитоплазмы; интенсивность пигмента, его форма, размеры зёрен/гранул; количество мерозоитов в зрелых шизонтах, их размеры и расположение по отношению к скоплению пигмента; склонность паразита к поражению эритроцитов определённого возраста (тропизм); склонность к множественному поражению отдельных эритроцитов несколькими
особями паразитов и его интенсивность; размеры поражённых эритроцитов по отношению к непоражённым, форма поражённых эритроцитов, наличие азурофильной зернистости в поражённых эритроцитах; форма гаметоцитов.

При острых приступах малярии прослеживается определённая закономерность изменений крови. Во время озноба появляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В период лихорадки количество лейкоцитов несколько уменьшается. При появлении пота и при апирексии нарастает моноцитоз. В дальнейшем после 2−4 приступов появляется анемия, которая особенно рано и быстро развивается при тропической лихорадке. Анемия носит в основном гемолитический характер и сопровождается повышением содержания ретикулоцитов. В мазках крови обнаруживают пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилию эритроцитов. При присоединении угнетения костного мозга количество ретикулоцитов уменьшается. Иногда отмечается картина пернициозоподобной анемии. СОЭ при малярии значительно повышается.