Глава обзор литературы

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о патогенезе гидронефротической трансформации.
ГТ является довольно распространенным заболеванием почек. Она характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и заметным нарушением функции почки. Заболевание наблюдается в возрасте от 25 до 45 лет, то есть, в самом активном с социальной точки зрения периоде жизни человека, причем чаще встречается у женщин (17, 26, 64). По квалификации, предложенной Н. А. Лопаткиным (1969), различают 2 группы заболеваний: 1) первичные или врожденные ГТ, возникающие вследствии аномалии почки и мочевых путей и 2) вторичные или приобретенные, как результат перенесенного заболевания (мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей). Ряд авторов (56, 60, 63, 74, 82, 83, 90, 91, 107, 133) выделяют 3 группы причин, вызвавших ГТ: 1) механические, 2) нейрогенные и 3) гормональные. К механическим относится наличие камней при мочекаменной болезни (10, 61), присутствие добавочных сосудов почки (68), гипертрофия предстательной железы (47), наличие блуждающей почки, аномалии развития мочевых органов (11,44), опухоли (66), травмы мочеточника и почки (138). Среди этих причин выделяют случаи сочетания камня почки с сужением лоханочно-мочеточникового сегмента в результате сдавления его извне (48). К нейрогенным факторам относятся нарушения тонуса и дискинегии мочевых путей, возникающие в результате возбуждения или торможения нервных центров, которые приводят к функциональным расстройствам почки и нарушению в ней кровотока (51, 140).
ГТ выражается изменением почечной паренхимы - эпителия канальцев, базальных мембран и стромы, главным образом, микроциркуляторного русла, стенки капилляров, мелких кровеносных и лимфатических сосудов, оплетающих канальцы (3,12,33,123,132). По мнению многих авторов (6,39,99), атрофические изменения почечной паренхимы возникают от давления скопившейся мочи на паренхиму и нарушения ее кровоснабжения. При этом сначала возникает венозный застой, а после этого нарушается и приток артериальной крови (31,84). По данным некторых авторов (20,85,139), гидронефрог развивается все же медленно и даже выраженно измененная почка иногда функционирует за счет гипертрофии относительно сохранившихся канальцев и гиперплазии отдельных частей клубочково-каналъцевой системы. По мере развития процесса функциональная способность поврежденных клубочков не превышает транспортной, реабсорбционной возможности канальцев, и почка, таким образом, длительно сохраняет свой тканевой гомеостаз и в определенной мере поддерживает равновесие физико-химических констант организма. Именно поэтому изучение механизмов развития ГТ является актуальным, особенно в плане объективной оценки компенсаторно-адаптивных реакций и их пределов, за которыми, вместе с декомпенсацией наступают необратимые изменения почечной паренхимы и, как следствие, полная потеря функции органа. Так, в опытах на животных (кролики, собаки) установлено, что уже через 5 суток после перевязки мочеточника почка на стороне опыта увеличивается в 1,5 раза, а в последующие 2-3 недели 2-3 раза. С увеличением продолжительности эксперимента до 2 месяцев опытная почка представляет собой растянутый, истонченный мешок, наполненный янтарной жидкостью (5). При вскрытии почки в ее паренхиме обнаруживаются отдельные полости. Границы между корковым и мозговым веществом не дифференцируются. В ранние периоды, после создания уростаза толщина паренхимы гидронефротической почки уменьшается на 0,3 - 0,9 см по сравнению с толщиной паренхимы контрлатеральной почки, а в более поздние сроки до 0,3 -0,4 см (40).
Изучение патогенеза гидронефроза в эксперименте и клинике вызвало интерес к последовательности развития болезненного процесса в почке, первопричине атрофии почечной паренхимы, функциональным особенностям гидронефротической почки, имеющим теоpетическое и практическое значение. Все эксперименты по изучению патогенеза гидронефротической трансформации почки основывались на создании искусственного застоя мочи в почечной лоханке путем кратковременной или длительной перевязки мочеточника (6,29,30, 53,56).
Несмотря на большое число исследований, до настоящего времени не существует единого мнения относительно механизмов формирования необратимых внутриорганных расстройств при гидронефрозе почек.
Весьма аргументированной представляется точка зрения, согласно которой одним на центральных звеньев в цепи патофизиологических расстройств, приводящих к развитию необратимости, является нарушение кровотока на уровне микроциркуляторного русла. Возникающее при этом состояние низкой неадекватной перфузии тканей может рассматриваться как пусковой патогенетический фактор в развитии комплекса органных системных нарушений и (39,50,73,79). Эти положения находят свое подтверждение в исследованиях ряда авторов (31,84), которые в результате морфо-гистохимических исследований доказали, что изменения соединительной ткани при гидронефрозе, главным образом ее сосудов, возникают довольно рано и особенно выражены в сосудах микроциркуляторного русла. Различные по степени выраженности дистрофические изменения в строме на первых порах носят очаговый, a в финале заболевания - диффузный, распространенный характер. Так, в начальных периодах заболевания возникает нарушение белкового и водно-электролитного обмена в эндотелии кровеносных капилляров, артериол, венул, базальных мембранах стенок артериолярного русла, в основном веществе, волокнах и клетках периваскулярной ткани. В дальнейшем по мере нарастания уро-гемо-лимфодинамических расстройств все больше и глубже изменяются метаболизм и ультраструктурная организация МЦ путей, выражающиеся дистрофически-деструктурными процессами и гиперпластической компенсаторно-приспособительной перестройкой элементов микроциркуляторного русла (1, 93). В поздние сроки гидронефроза в стенках элементов микроциркуляторного русла и периваскулярной ткани многие исследователи (4, 94) отмечают развитие склеротических и фиброзных изменений, резко ухудшающих метаболизм паренхимы и нарушающих функцию органа. Именно этот период заболевания полностью исключается развитие компенсаторно-приспособительных реакций в структурах системы МЦ. Эти изменения и обусловливают во многом те процессы, которые затрагивают функциональный элемент почек - нефрон.
Многие авторы (8, 13, 34, 106) сходятся во мнении, что ГТ в своем развитии проходит ряд стадий, характеризующихся определенными функционально-морфологическими изменениями. В начальной предслеротической, стадии заболевания дистрофические и в определенной мере, не резко выраженные атрофические изменения ткани почки являются обратимыми, поскольку над другими процессами превалируют компенсаторно-приспособительные, реактивные изменения ткани почки. Дистрофические и гипертрофически-гиперпластические процессы проявляются на всех уровнях структурной организации нефрона, развиваясь чаще всего в проксимальном отделе канальцевой системы и структурах межуточной соединительной ткани, особенно микрогемоциркуляторном русле органа. Сосудистые изменения в раннем периоде ГТ носят компенсаторно-приспособительный характер, позволяющий обеспечить в этих условиях достаточный уровень почечного кровотока.

Второй период гидронефроза характеризуется нарастанием дистрофически-атрофических процессов в паренхиме и значительным склерозированием и начальным фиброзом в строме. При этом дистрофические изменения захватывают все большие участки ткани, углубляются и принимают распространенный характер, особенно поражая мозговое вещество. Вместе с тем, развертываются и компенсаторно-приспособительные процессы в виде гипертрофически-гиперпластических изменений в системе канальцев и клубочков. Компенсаторно-приспособительные преобразования в строме органа касаются, главным образом, сосудов, которые удлиняются, перетерпевают перекалибровку, появляются многочисленные артериовенозные анастомозы, добавочные коммуникации, существенно изменяются стенки капиллярного и венозного русла. По мнению некоторых авторов (6, 8, 12, 16), в этот период еще возможна компенсация функции измененных тканей.

В третий период гидронефроза, наряду с продолжающейся дистрофией оставшейся паренхимы, ее атрофией, наблюдается фиброза и гиалиноз стромы, перестройка и запустевание сосудов подавляющей части клубочков. В конечной фазе болезни сохраняются лишь островки функционирующей ткани почки, но и они при неустраненной обструкции мочевыводящих путей подвергаются дистрофии, атрофируются и теряют всякую способность к включению их в компенсаторно-приспособительные реакции. Слабо развиваются компенсаторные реакции и в строме органа, кровеносной системе. Многие авторы (23, 57, 61, 102) отмечают прогрессирование и углубление ферментопатий всей клубочково - канальцевой системы.
Как видно из вышеизложенного, сосудистые изменения, как правило, предшествуют повреждениям почечной паренхимы. Неосвещенными, в этих многочисленных работах, остается роль реологических нарушений, которые, как известно, предшествуют нарушениям МЦ. Именно динамика реологических нарушений позволит глубже понять механизм развития микроциркуляторных расстройств при гидронефрозе, обосновать рациональные методы ранней диагностики и эффективной терапии, а также явится дополнительным объективным критерием показания или противопоказания к тому или иному методу оперативного вмешательства. Рассмотрение всех этих компонентов патогенеза в единстве представляет пример системного подхода к изучению такой сложной, мультикомпонентной патологии, каким является ГТ.
Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов гидронефротически измененной и контрлатеральной почек играет важную роль при выборе лечебной тактики, а также позволяет судить о прогнозе заболевания.
Вопрос о том, как долго почка секретирует мочу после перевязки мочеточника, вызывает большие споры. Одни авторы полагают, что процесс секреции и реабсорбции все время сохраняется. А некоторое накопление содержимого почечной лоханки объясняют отставанием реабсорбции от секреции мочи.
Другие авторы (80, 88, 105), изучая при помощи экскреторной урографии функцию гидронефротической почки после уретеростомии, показали, что по прекращении мочевого стаза, спустя неделю у всех, а спустя 2-3-4 недели - у половины животных почечная экскреция контрастного вещества была хорошей. При стазе мочи, про должавшемся более 5 недель, по дренажной трубке выделялось только несколько капель мочи, а по истечении 6 недель функция почки у кроликов прекращалась и экскреции контрастного раствора не было.
Третьи (16, 61) считают, что при гидронефрозе мочевая секреция в начале не изменяется, а затем несколько сокращается; происходит это из-за повышения внутрипочечного давления, вследствие чего понижатся и замедляется фильтрация мочи в мальпигиевых клубочках. Часть образованной мочи вновь реабсорбируется из почечной лоханки и даже из мочеточника.
В начальных стадиях гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наступает гипертрофия мускулатуры лоханки и чашечек. К постоянной гипертрофии спиральной мускулатуры чашечек приводит резкое повышенное давление мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в мочевых канальцах; это создает трудности нормальному выделения мочи из сосочков в почечную лоханку, компенсируемые уменьшенной секрецией мочи. Однако, это относительное равновесие в функции почки продолжается не долго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением и раз волокнением (19, 125), что нарушает отток мочи из них и приводит к дилятации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Высокое давление в почечной лоханке вызывается, по мнению А. Я. Пытеля (1959), не только поступающей в нее из канальцев мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров
способствует нарушению целости форниксов, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Некоторые авторы (20, 45, 67, 113) придают большое значение мышечной системе чашечек и лоханки в оттоке мочи и отечной межтканевой жидкости по лимфатическим и венозным сосудам. Повышение внутриканальцевого давления, а вместе с ним и венозного, способствует проталкиванию большого количества жидкости в ток крови.
Экспериментальные исследования ряда авторов (33, 113) Показали, что уже спустя 24 часа после обструкции мочеточника начинается медленная атрофия почечных пирамид, уплощение сосочков. Увеличивающееся давление жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид. а также сдавлению бертиниевых колонн. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - со слабым. Поэтому гломерулярный фильтрат продуцированный одной частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает лоханки, а оттуда поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков содействует обратной фильтрации мочи клубочки низкого давления.
В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая в почке моча, таким образом, становится идентичной клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. B дальнейшем, при полной обструкции мочеточника и в меньшей мере при его частичной обструкции происходят множественные форникальные разрывы, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Множество исследователей (31, 53, 59, 94, 101) сходятся во мнении, что такие нарушения пассажа мочи и кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводят к общему нарушению капиллярного кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии коркового вещества почки.
Известно, что у больных с односторонним гидронефрозом, у которых угасание функции поврежденной почки происходило медленно, здоровая почка имела достаточно времени, чтобы приспособится к условиям нарастающей нагрузки за счет компенсаторной гипертрофии. Результаты многочисленных опубликованных экспериментальных исследований на животных показывают, что компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки отнюдь не является результатом увеличения количества нефронов. Компенсаторные процессы обусловлены гипертрофией всех нефронов контрлатеральной почки, а также увеличением количества канальцевых клеток, что было известно еще с конца прошлого столетия из работ В.В.Подвысоцкого . Рост происходит за счет увеличения размеров клубочков и почечных канальцев. В отношении эпителия канальцев имеются данные как об их гипертрофии , так и о гиперплазии. Наряду с этим, имеет место расширение сосудов контрлатеральной почки. Еще Oliver в своей первой работе (1939) показал, что компенсаторное увеличение канальцев происходит преимущественно в кортикальном слое, а в одной из последующих работ (1954) он же пришел к выводу, что у мышей гипертрофия бывает особенно выраженной в проксимальном сегменте канальцев.
В поздних сроках гидронефротической трансформации, когда практически прекращается ультрафилтрация мочи в клубочках, в контрлатеральной почке, как правило, определяется расширение лоханки, причем обследование проходимости мочеточника не дает каких-либо указаний на его нарушения. Объяснить расширение почечной лоханки можно, только исходя из гиперфункции паренхим контрлатеральной почки. Вместо 700-800 мл мочи в сутки, как это имеет место, когда функционируют обе почки, по лоханке и мочеточнику полноценно функционирующей почки проходит по меньшей мере вдвое больше мочи. В результате такой добавочной нагрузки на верхние мочевые пути, продвижение мочи в пузырь может функционально оказаться затрудненным. Вследствие этого происходит расширение соответствующей лоханки за счет снижения мышечного тонуса. Компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки является следствием падающей на нее большой нагрузки.
Исследования ряда авторов (19,92) показали, что в норме существует асимметрия функции каждой почки, причем функциональная активность почек перемежается. Понятно значение этого факта для объяснения «утомляемости» нефронов здоровой почки. Известно также, что многие врожденные аномалии, являющиеся причиной ГT, двусторонни. Они могут быть более выраженными на одной стороне и привести к гибели соответствующую почку. Будучи менее выраженными на другой стороне, они все же могут служить причиной некоторых нарушений уродинамики, что особенно важно в условиях увеличенной нагрузки, которой подвержена функционирующая почка и ее экскреторные пути.
В опытах на животных в условиях, когда одна почка за сравнительно короткий период теряла свою функциональную активность, вторая проходила в функциональном отношении через три стадии: 1) начальную относительную недостаточность; 2) последующую компенсаторную гипертрофию, когда появляется даже повышенная функциональная активность, и 3) пониженную работоспособность неповрежденной почки , которая развивается постепенно и выявляется при длительном наблюдении за подопытными животными. Процесс снижения функции оставшейся почки протекает неравномерно, периодически наблюдаются состояния повышения активности. Снижение функциональной активности проявляется уменьшением диуреза, снижением концентрационной способности, азотемией и рядом других признаков, указывающих на нарушение функции почек. Морфологически функциональное нарушение находило свое объяснение в разрастании соединительной ткани со сдавлением и даже облитерацией нефронов, местами расширением просветов канальцев, гибелью клеток, воспалительными и дегенеративными процессами. Результаты экспериментальных исследований (24,65) имеют непосредственное отношение к состоянию оставшейся почки у больных, перенесших нефрэктомию по поводу острых поражений почки: травмы, алокачественных новообразований о поражением небольшой части почечной паренхимы, и, о некоторой оговоркой, для больных, оперированных по поводу острого пиелонефрита, для которых характерны три описанные им стадии . При гидронефроге , к моменту полной утраты функции процесс компенсаторной гипертрофии обычно уже является пройденным этапом. Третья стадия, по видимому, наступает не всегда. Свидетельством тому многие лица с единственной почкой , у которых показатели ее функции остаются хорошими на протяжении многих лет, если не наступает заболевание этой почки.
Вышеизложенное подтверждает актуальность изучения динамики компенсаторно-приспособительных реакций в контрлатеральной почке при гидронефроге с целью создания благоприятных условий для ее и предотвращения возможных осложнений, которые могут привести к потере функции почек в целом.