"гост 12 004-2015. Межгосударственный стандарт. Система стандартов безопасности труда. Организация обучения безопасности труда. Общие положения"

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 19 из 41
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 25.01.2017
"ГОСТ 12.0.004-2015. Межгосударственный стандарт. Система
стандартов безопасности труда. Организация обучения
безопаснос...

---

Дата
инструк
тажа
Место
работы
Профе
ссия,
должно
сть
инструк
тируем
ого
Вид
инструк
тажа:
первич
ный, на
рабоче
м
месте,
повтор
ный,
внепла
новый
Причин
а
провед
ения
внепла
нового
инструк
тажа
Фамил
ия,
иници
алы,
должн
ость
инстру
ктирую
щего,
допуск
ающег
о
Подпись
Стажировка на рабочем
месте
Инстру
ктирую
щего
Инстру
ктируе
мого
Колич
ество
смен
(с __
по __)
Стажи
ровку
проше
л
(подпи
сь
рабоче
го)
Знания
провер
ил,
допуск
к
работе
произв
ел
(подпис
ь, дата)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Последующие страницы
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
Прошел обучение по
специальности или
виду работ
Количество часов
N протокола
экзаменационной
комиссии, дата
Председатель
комиссии (подпись)
1
2
3
4
10. Сведения о периодической проверке знаний
Дата
В объеме каких инструкций
или разделов правил
безопасности труда
N протокола
экзаменационной
комиссии
Подпись
Проверяемог
о
Председателя
комиссии
1
2
3
4
5
А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда
Лицевая сторона Оборотная сторона
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование организации, │ УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N X-X-X
<1>
│
│ выдавшей удостоверение │ │
│____________________________│Выдано _____________________________________│
│ │ (фамилия, имя, отчество) │
│ │в том, что он (она) прошел(а) проверку│
│ │знания требований охраны труда по итогам│
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 20 из 41
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 25.01.2017
"ГОСТ 12.0.004-2015. Межгосударственный стандарт. Система
стандартов безопасности труда. Организация обучения
безопаснос...

---

│ │обучения по охране труда продолжительностью│
│ │______ час. │
│ │Место работы _______________________________│
│ │____________________________________________│
│ │ │
│ │Должность __________________________________│
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │____________________________________________│
│ о проверке знания │______ │
│ требований охраны труда │ │
│ │Протокол заседания комиссии по проверке│
│ │знания требований охраны труда │
│ │от "__" ______________ 20__ года N _________│
│ │ │
│ │Действительно до "__" ___________ 20__ года│
│ │Председатель комиссии __________/__________/│
│ │ (фамилия, (личная │
│ │ инициалы) подпись) │
│ │М.П. │
│ │"__" _______________ 20__ года │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы
знаков).
Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003
латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих
организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе
идентификации.
Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения;
вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер
проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.
А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа
Обложка
______________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа
Начат ____________ 20__ г.
Окончен __________ 20__ г.
Последующие страницы
Дата Фамилия, имя,
отчество
инструктируем
ого
Год
рожде
ния
Профессия,
должность
инструктируем
ого
Наименование
производственн
ого
подразделения,
в которое
направляется
инструктируемы
й
Фамилия,
инициалы,
должность
инструктора
Подпись
Инстру
ктора
Инстру
ктируе
мого
1
2
3
4
5
6
7
8