D AL O L A T N O M A №____
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazishi to‘g‘risida
Korxonaning nomi____________________________________.
Korxonaning manzili___________________________________
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
2.Mulkchilik hakli____________________________________
(davlat, aktsiyadorlik, xususiy va hokazo)
1. 3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy ___________________
(bo‘linma, sex)
2. Vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern__________________
3. Xodimni yo‘llagan korxona_____________________________
(nomi, manzili, vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern)
4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi _______ _______________________________________________________
5. Jinsi: erkak, ayol __________________________________
(tagiga chizilsin)
6. Yoshi_____________________________________________________________
(to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin)
7. Kasbi, lavozimi______________________________________
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma o‘tganligi:
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana) ___________________________
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) _______________
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ____________________
9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana)_________
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt ________________________________________
(yil, kun, oy)
11.Baxtsiz hodisa holati_________________________________________________________
_______________
1.1.Baxtsiz hodisa sabablari _______________ _______________
11.2. Jarohat yetkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna ___________________________ _______________________________________________________________________________
11.3 Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta`siridaligi) __________________________________________
(tibbiy xulosaga binoan)
11.4. Tashxis ___________________________________
(dastlabki, oxirgi)
12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari
|
T/r
|
Tadbirlar nomi
|
Bajarilish muddati
|
Bajaruvchi
|
Bajarilishi haqida belgi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhafaza qilish qoidalari va me`yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar: _______________________________________________
(f.i.sh., lavozimi, korxona nomi)
____________________________________________
(ular tomonidan buzilgan qonunlar va me`yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari)
14. Baxtsiz hodisa guvohlari _________________________
____________________________________________
Dalolatnoma tuzildi: ___________________________________
(Yil, oy, kun)
Komissiya raisi: ______________________________________
(F.I.SH., imzo)
Komissiya a`zolari: ___________________________________
(F.I.SH.,imzo) ____________________________________________________
|
