I. Обзор литературы этиологии и патогенезу доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Диагностика и методы лечения больных с ДГПЖ.

На сегодняшний день известно, что не всегда увеличение предстательной железы приводит к возникновению расстройства мочеиспускания. Следовательно, тактика лечения пациентов с ДГПЖ должна исходить не из наличия ДГПЖ, а присутствия клинической симптоматики заболевания, т.к. гиперплазия (аденома) не является злокачественным заболеванием. По этой причине в литературе и при эпидемиологических исследованиях включены такие понятия, как ДГПЖ с клинически значимыми формами, где заболевание сопровождается расстройствами мочеиспускания, имеющие факторы риска для прогрессирования заболевания и осложнений и, больные, с клинически незначимой ДГПЖ, т.е. с наличием гиперплазии предстательной, но без выраженных, или без каких либо клинических симптомов [23].
По данным литературы [24], где были опубликованы результаты международного эпидемиологического исследования с участием 7588 мужчин по данным опросника IPSS у 18% в возрасте 40-49 лет, у 29% в возрасте 50-59, у 40% - 60-69 лет, и у 56% - 70-79 лет выявлялись разной степени выраженности расстройства мочеиспускания. При исследовании максимальной скорости мочеиспускания у мужчин в возрасте 40-44 лет показатель Qmaxc 20 ml/s снижался до 11ml/s в возрасте 75-79 лет [25]. Данные наглядно показали очевидную картину пропорционального увеличения симптомов нижних мочевых путей и снижения среднего показателя максимальной скорости мочеиспускания с увеличением возраста мужчины.
Таким образом мы можем заключить, что современный уролог для определения метода лечения мужчин с ДГПЖ должен ориентироваться на информацию по жалобам пациента на момент обследования, тщательно собранных данных анамнеза заболевания, результатов анкетирования больных по опроснику IPSS (рис.1) и дневника мочеиспускания, выполненного как минимум за трое суток, рис.2.

Рис.1. Международная шкала суммарной оценки симптомов простатизма.

Рис.2. Дневник мочеиспускния.

C появлением ДГПЖ у мужчин с возрастом появляются симптомы нижних мочевых путей, которые принято делить на симптомы раздражения или накопления (ирритативные) и симптомы сдавления или опорожнения (обструктивные). Симптомы накопления (ирритативные) – патологические проявления, происходящие во время фазы наполнения мочевого пузыря, вклю- чающие ургентность, учащенное дневное и ночное (никтурию) мочеиспускание, недержание мочи. Симптомы опорожнения (обструктив- ные) – патологические проявления, происходящие во время фазы опорожнения мочевого пузыря, включающие задержку начала акта мо- чеиспускания, напряжение при мочеиспускании, слабую струю мочи, выделение мочи по каплям на фоне переполнения мочевого пузыря.

Впервые в 1992 году была представлена международная шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS – InternationalProstateSymptomScore) с показателем беспокойства (BS- BotherScore), т.е. характеризующий качество жизни пациента (QoL – QualityofLife) [26]
С появлением данного опросника качественно изменился подход как к диагностике, так и выборе метода лечения больных с ДГПЖ. Согласно набранным баллам по опроснику, пациентов можно разделить на три группы: больные с легкой симптоматикой, которые набрали по IPSS 0-7 баллов и BS 0-1, больные с умеренной симптоматикой, у которых IPSS в пределах 8-19 баллов и BS 2-4, больные с тяжелой симптоматикой, набравшие по IPSS 20-35 баллов и BS 5,6 баллов. Необходимо отметить важную деталь, что при отсутствии осложнений ДГПЖ, показатель IPSS является одной из важных отправных точек для принятия решения о необходимости лечения у отдельного конкретного пациента [23].
Очень важным является уродинамические методы исследования - урофлоуметрия с определением остаточной мочи с помощью надлобкового УЗИ, как скрининговый метод определения недостаточности мочеиспускания. С помощью данного метода мы можем определить наличие нарушения мочеиспускания, но не сможем дифференцировать ИВО от дисфункции детрузора [27]. Но данный метод, в комплексе с опросником IPSS, можно эффективно использовать для контроля эффективности терапии. Для дифференциальной диагностики инфравезикальной обструкции с гипотонией детрузора, которая может быть как результат декомпенсации или нейрогенной причиной, используется исследование давление-поток. А это в свою очередь очень важно для правильной тактики лечения пациентов, что подтверждает данные P.Abramsetal. [28], где отмечено, что количество малоэффективных оперативных вмешательств уменьшились с 28% до 12%, когда решение об операции принимались с учетом данных исследования давление-поток. Но недостатком данного метода является его инвазивность и возможные осложнения, связанные с инвазией в мочевые пути.
Очень важным является пальцевое ректальное исследование простаты урологом и трансректальная ультразвуковая сонография для более точного измерения размера и объема всей железы в целом и транзиторой зоны, т.е. аденомы, так и осмотра структуры всех зон железы. Измерение объеме транзиторной зоны, т.е. аденомы очень важно, так как от объема аденомы и зависит тактика как оперативного лечения, так и, в некоторой степени, консервативная терапия. По литературным данным, при объеме простаты менее 30-40 см куб наиболее эффективным является консервативная терапия альфа-адреноблокаторами, при объеме большего объема – 40-55 см куб, ингибиторами 5-альфа редуктазы [29-31].
Необходимо отметить, несмотря на относительно недавнее внедрение медикаментозной терапии и появление современных препаратов для проведения симптоматической и патогенетической терапии, подавляющее большинство больных, даже с абсолютными показаниями к оперативному вмешательству, часто предпочитают консервативную терапию. С одной стороны, это страх перед оперативным вмешательством, с другой - желание использовать шанс избавиться от проблем без операции. Следовательно, большой процент больных, с установленным диагнозом ДГПЖ, получают консервативную терапию. В результате широкого применения консервативной терапии в динамике снизилось количество оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ. Это можно увидеть по данным финансового управления здравоохранения США, где отмечается, что несмотря на увеличение количество больных с ДГПЖ за счет старения населения, число оперативных вмешательств (ТУР и аденомэктомия) уменьшились с 250000 в 1987 г. до 88000 в 2000г. [32].
По литературным данным около 30% мужчин старше 50 лет имеет расстройства мочеиспускания различной степени выраженности и для большинства из них медикаментозная терапия является оптимальным видом лечения [33,34]. В связи с этим представляется целесообразным расширения понятия эффективности консервативной терапии с включением в него способности метода снижать вероятность прогрессирования ДГП и сохранять эффективность в отдаленной перспективе.
На сегодняшний день существует две группы препаратов, хорошо зарекомендовавших себя и с доказанной эффективностью используемых в терапии ДГПЖ: селективные α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы, что касается группы растительных экстрактов, то их эффективность в лечении ДГПЖ несколько ниже.
Установлено несколько механизмов действия α1-адреноблокаторов у больных ДГПЖ. Основной механизм действия доказан у всех используемых в настоящее время препаратов этой группы и заключается в уменьшении динамического компонента обструкции за счет снижения тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, фиброзно-мышечной стромы и капсулы простаты [35-42]. Также доказано влияние α-адренергической иннервации на мочеиспускание на уровне спинного мозга и эфферентных волокон мочевого пузыря. У доксасозина установлена способность вызывать апоптоз как в железистых, так и в гладкомышечных клетках гиперплазии предстательной железы [43,44], которая является и теоретическим обоснованием эффективности α1-адреноблокаторов при длительном их применении. Еще одним механизмом действия данной группы препаратов является улучшение кровообращения и восстановление энергетического обмена детрузора [45].
Другая группа препаратов, это ингибиторы 5-α редуктазы. В настоящее время в лечении больных ДГПЖ используются два препарата данной группы: финастерид (проскар) и дутастерид (аводарт). Механизм действия финастерида основан на конкурентном ингибировании активности 5α-редуктазы второго типа, что блокирует реакцию превращения тестостерона в дигидротестостерон и снижает концентрацию ДГТ сыворотки крови на 65-70%, а концентрацию интрапростатического ДГТ на 85-90% [46,47]. Механизм действия дутастерида основан на конкурентном ингибировании активности 5α-редуктазы как второго, так и первого типа, в результате чего уровень ДГТ сыворотки крови снижается более чем на 90% [48]. Доказана, что результатом снижения уровня ДГТ является индуцирование апоптоза с последующей атрофией в эпителии предстательной железы и лишь незначительные изменения наступает в строме органа [49,50].
В литературе имеются ряд сообщений об исследованиях, направленных на определение: какой ингибитор 5α-редуктазы эффективнее у больных ДГПЖ – ингибитор второго типа финастерид или первого и второго типа - дутастерид? В ряде исследований ученые пришли к выводу, что эффективность и безопасность финастерида 5 мг/сут существенно не отличается от дутастерида [51-57]. В других исследованиях, авторы пришли к иному заключению, что дутастерид 5 мг/сут по эффективности несколько преобладает над финастеридом [58-65].
Во многих центрах была доказана эффективность и безопасность продолжительного приема финастерида 5 мг/сут [66-71]. Одним из показательных исследований, доказавший эффективность длительного приема финастерида проведена была в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова. При анализе эффективности финастерида при приема до 5 лет, где исходное значение баллов по опроснику IPSS с 14,6 через 5 лет снизились до 10,65 (-27%), качество жизни пациентов BS исходная 3,8 (в основном неудовлетворительно) через 60 мес. лечения стала 1,0 – в основном удовлетворительно [23]. Исследователи также приводят данные, что максимальная скорость потока при исходном значении 9,4 мл/с наибольших показателей достигла через 12 мес лечения 12,5 мл/с, а через 60 мес достигла 12.7 мл/с и авторы заключили об эффектиности препарата при длительном его применении. Среднее значение объема простаты по данным ТРУЗИ с 51,8 см куб через 5 лет снизился 37,9 см куб. (-26,7%). По данным разных исследований эффективность финастерида была выше у пациентов с исходным объемом предстательной железы >­30-50 см куб. Во многих исследованиях также была подтверждена, что основным побочным эффектом финастерида является нарушение сексуальной функции, возникающие в процессе лечения у 3-14,8% больных [72-74]. Авторы утверждают, что угнетение сексуальной функции восстанавливается самостоятельно после отмены препарата [72,73]. Считают, что длительный прием финастерида не приводит к увеличению частоты снижения либидо и ЭД по сравнению с первым годом терапии [74].