Кохлеарная имплантация ва реабилитация

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ:

• 
  Полная или частичная, но значительная облитерация улитки.
  
• 
  Ретрокохлеарная патология.
  
• 
  Отрицательные результаты электро-физиологического тестирования.
  
• 
  Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.
  
• 
  Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи.
  

КАК СЛЫШНО ЗВУКИ В КОХЛЕАРНОМ ИМПЛАНТЕ?
Кохлеарная имплантация не восстанавливает слух полностью. Поскольку число стимулируемых электродом импланта точек слухового нерва неизмеримо меньше числа волосковых клеток в нормально функционирующей улитке, человек с имплантом слышит сначала не те звуки, к которым мы привыкли. Воспринимаемые через имплант и речевой процессор звуки немного отличаются от звучания речи и окружающих звуков через слуховой

аппарат, или при восприятии нормально слышащего уха. Сразу после включения речевого

Кохлеарная имплантация является эффективным методом слухоречевой реабилитации неслышащего ребенка. Вся послеоперационная реабилитация направлена на развитие его речи на слуховой основе. В период слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации необходима комплексная работа педагогов, специалистов, родителей. Такое сотрудничество является залогом успешной реабилитации и на основе развивающейся слуховой функции ребенок овладевает речью, которая позволит ему быть интегрированным в общеобразовательную школу.

Через месяц после операции проводится включение речевого процессора и его первичная настройка, которая направлена на формирование у человека полноценных слуховых ощущений. Далее проводится слухоречевая реабилитация, эффективность которой зависит от правильной организации комплексной медицинской и психолого-педагогической помощи.

Цель сурдопедагогической помощи детям с кохлеарным имплантатом – научить их воспринимать новые звуковые ощущения, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи. Поэтому основным направлением послеоперационной слухоречевой реабилитации является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта, причем желательно в короткие сроки.

Кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать окружающие звуки, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи – это значительно более сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для узнавания признаки, узнавать изолированные слова в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др.

Если ребенок был глухим с рождения и до операции не пользовался слуховым аппаратом, то навыки восприятия звуковых сигналов у него не сформированы. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной имплантации включают различные ступени восприятия акустической информации.

При отсутствии адекватного педагогического сопровождения долингвально оглохший ребенок не способен овладеть речью, несмотря на то, что с помощью кохлеарного импланта он будет слышать все звуки речи, в том числе и высокочастотные.
У детей с врожденной сенсоневральной тугоухостью послеоперационная реабилитация является самым трудоемким и длительным периодом, который длится пять и более лет. Основная работа с имплантированным ребенком в условиях школы-интерната ложится на плечи специалистов (сурдопедагога, логопеда, психолога, невропатолога и др.), и только комплексная систематическая, целенаправленная работа определит будущий позитивный результат.
Длительность и содержание слухоречевой реабилитации определяется в первую очередь уровнем его слухового и речевого развития на момент имплантации. Наблюдение за такими детьми показывает, что он может быть в значительной степени различным. С одной стороны, есть дети, которые постоянно используют слуховой аппарат и устную речь как основное средство общения. С другой стороны, дети, которые практически не пользуются слуховым аппаратом, общаются исключительно жестовой и дактильной формами речи. Общим же в реабилитационной работе является то, что потенциально все дети после подключения речевого процессора имеют возможность слышать и различать неречевые и отдельные звуки речи, короткие фразы, фонемы.
Мы имеем некоторый опыт слухоречевой реабилитации ранооглохших детей младшего школьного возраста. Это группа из нескольких учащихся весьма неоднородна как по своему возрасту, так и по степени сформированности различных навыков и психических функций.
Коррекционная программа педагогической реабилитации разработана нами на основе учебных пособий главного научного сотрудника ФГБУ СанктПетербургского НИИ уха, горла, носа и речи И.В. Королевой, школьной программы и рекомендаций центра. Санкт-Петербург сопровождает своих пациентов после операции подробной справкой, отражающей данные слуховой функции с кохлеарным имплантатом, указывает рабочее и перспективное расстояние восприятия как шепотной, так и разговорной речи, восприятие отдельных звуков (от низкочастотных до высокочастотных)
Данная программа слухоречевой реабилитации предполагает на первоначальном этапе обнаружение, различение при парном сравнении и узнавание при закрытом выборе четырех типов звуковых сигналов: бытовые звуки, в том числе неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, звонок телефона, кашель и т.д.), слова, короткие фразы, фонемы.
Сложно, с большими трудностями проходит первоначальный, специфичный период слухового и слухоречевого развития каждого ребенка с кохлеарным имплантатом. За этот период должны быть достигнуты параметры первой настройки речевого процессора, позволяющие ребенку воспринимать неречевые звуки речи, а усилия педагогов и близких направлены на развитие у ребенка начального интереса к окружающим бытовым звукам. Для развития способности обнаруживать их, выявлять разницу в звучании и опознавать, предлагалось прослушивание разных бытовых звуков при помощи компьютерной технологии, в практическом действии.
Интенсивная слуховая работа с имплантированными детьми на начальном этапе имеет особое значение. Для них очень важно осознать, что все звуки разные и несут какое-то значение (это – звук голоса, а это звук воды, а это звук звонка). Если удается достичь этого в первые 2-4 недели после операции, то у ребенка повышается уровень мотивации к использованию кохлеарного импланта. От бытовых звуков к звукам, издаваемыми животными, птицами, далее к звукам транспорта и т.д. Для включения этих навыков восприятия в ежедневную жизнь ребенка привлекаются родители учащихся. Успех реабилитации на 70-80 % зависит от их систематического, ежедневного и кропотливого труда.
Различение слов и коротких фраз при парном сравнении начинали с речевых единиц, имеющих наибольшие различия по длительности (пары слов, отличающиеся по числу слогов и пары фраз с разным числом слов): сначала одно- и трехсложные пары слов при закрытом выборе с опорой на слогоритмическую структуру, затем одно- и двусложные пары слов, пары фраз с разным количеством слов.
Очень важен речевой материал часто встречаемый, ежедневно используемый, соответствующий возрасту ребенка и его интересам, разнообразный по тематике и лексическому составу. Важнейшую роль играют упражнения по развитию узнавания отдельных звуков (фонем) речи. Ребенок может узнать слово, в том числе и новое, если он может узнать большую часть составляющих его звуков. Надо иметь в виду, что некоторые звуки речи, которые акустически сильно отличаются при обычном звучании, с кохлеарным имплантатом могут звучать очень похоже. Например, звуки [и] и [с]. Так, Даниил С., один из имплантированных учащихся, звук [с] слышит и воспроизводит как звук [и]. Чтобы убедиться, какие звуки речи ребенок слышит, ему предлагалось сосчитать количество звучаний (1-3) звуков речи, имеющих разный частотный состав: [а], [ш], [с]. Если ребенок слышит эти звуки, значит, он слышит все звуки речи и будет различать слова и другие звуки. Необходимо учить различать отдельные звуки также при парном сравнении, при выборе из 3-5 и дифференциальные признаки фонем (звонкость-глухость, взрывность-шумность). При этом надо стремиться достичь 90-100 % фонемной разборчивости в слогах, что создает условия для восприятия речи на слух.
Кирилл У. – ребенок с врожденной глухотой, оперирован три года назад в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи в шестилетнем возрасте. На момент имплантации он не имел слухового опыта, речь – нулевая, общение – естественные жесты, наблюдались сопутствующие расстройства памяти, внимания, нервно-мышечной системы. Результаты первичного тестирования с кохлеарным имплантом следующие:
‒ сформирована условно-рефлекторная реакция на низко- и среднечастотные звуки речи на расстоянии не менее 4 м, на высокочастотные – до 0,5 м;
‒ речь – гласно- и слогоподобные вокализации;
Согласно рекомендациям Санкт-Петербургсукого НИИ ЛОР Кирилл У. переведен в класс слабослышащих, ежедневные занятия с сурдопедагогом, двухразовые в неделю занятия с психологом, логопедом, занятия с родителями по заданию педагогов.
При втором тестировании через шесть месяцев от первой настройки речевого процессора центром отмечена положительная динамика слухового и речевого развития (рост пассивного и активного словаря, увеличение количества слов и фраз, воспринимаемых на слух, объем кратковременной слуховой памяти (3-4 слова), речь – слова, иногда фраза), уровень развития устной речи соответствует ОНР 2 уровня. При этом нами был определен круг проблем, требующих коррекции: несформированность грамматических представлений; незрелость эмоционально-волевой сферы; несформированность произносительных навыков (по типу вербальной диспраксии, моторной алалии); несформированность вербально-логического мышления.
Коррекция программы реабилитации, составление индивидуального маршрута психолого-педагогического сопровождения, комплексная работа педагогов, специалистов и членов семьи позволили У. Кириллу перейти в общеобразовательную школу.
Евгения Б. – девочка с приобретенной глухотой до года, с сохраннным интеллектом, владевшая до имплантации разговорной речью в виде просьб, двух – трехсловных фраз. Имплантирование Евгении было проведено в возрасте 9 лет в г. Москве. Слухоречевое развитие проходит результативно, благодаря правильно составленной коррекционной программе, учитывающей индивидуальные речевые и психические возможности ребенка. Слышит разговорную речь на расстоянии 3-4 метров и более, шепотную на расстоянии 0,4-0,5 метра. Речь развивается на основе слуха. Евгения научилась различать акустически сходные звуки речи, воспринимает редуцированные части слова – окончания, предлоги, приставки, начинает спонтанно осваивать новые слова из речи окружающих, что было невозможно со слуховым аппаратом.
Даниил С., имевший до потери слуха небольшой, но все-таки слуховой опыт и речь в виде изолированных слов «мама, папа, дай, баба», импланти- рован в г.Томске. Реабилитация, согласно программе после первой настройки речевого процессора проходит неплохо. Различает отработанный речевой материал, короткие фразы, слова и отдельные фонемы. Может на слуховой основе включиться в мини-диалог. Проблемой понимания речи окружающих является у Даниила ограниченный словарный запас и несформированность первоначальных грамматических представлений, обусловленных тем, что сенситивный период для развития речи у него пройден.
Бато Т. – глухой от рождения, был прооперирован в Санкт-Петербурге. До операции пользовался слуховым аппаратом, имел опыт слухового восприятия отдельных слов и коротких фраз только со ЗУА стационарного типа, речь фразовая, ограниченная, из двух, трех слов разговорно-бытового характера, понятна для окружающих. С кохлеарным имплантатом стал быстро набирать темпы восприятия и воспроизведения слов, отдельных фонем, фраз. То, что раньше осваивалось со слуховым аппаратом за недели, с кохлеарным имплантатом ему удается достичь значительно быстрее. На данный момент Бато Т. обучается в общеобразовательной школе.
Наш незначительный опыт работы по слухоречевой реабилитации детей младшего школьного возраста позволяет заключить, что кохлеарная имплантация, без сомнения, является эффективным методом слухоречевого и общего развития неслышащих детей. И в период слухоречевой реабилитации имплантированных детей необходима комплексная работа педагогов, специалистов, родителей. Такое сотрудничество является залогом успешной реабилитации и на основе развивающейся слуховой функции ребенок овладевает речью.