Лекция № Понятие о реаниматологии

ЛЕКЦИЯ № 16. Инфузионная терапия
Инфузионная терапия — это капельное введение или влива
ние внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологи
ческих жидкостей с целью нормализации водноэлектролитного,
кислотнощелочного баланса организма, а также для форсирован
ного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока,
кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и бел
ков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отка
за от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения
содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз,
алкалоз и отравления.
Главные признаки обезвоживания организма: западение глаз
ных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие,
неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча ста
новится концентрированной и темножелтой, общее состояние
угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии явля
ются острая сердечнососудистая недостаточность, отек легких
и анурия.
Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит во
ды и электролитов. Применяют 0,85%ный раствор натрия хло
рида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5%ный раствор нат
рия хлорида, 5—40%ные растворы глюкозы и другие растворы. Их
вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обез
воживании) и капельно, в объеме 10—50 и более мл/кг. Эти раство
ры не вызывают осложнений, за исключением передозировки.
Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устране
ние гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса,
сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы,
обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение аг
регации форменных элементов крови, нормализация кислород
нотранспортной функции крови.
146

---

Коллоидные растворы — это растворы высокомолекулярных
веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом
русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, рео
глюман. При их введении возможны осложнения, которые про
являются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути
введения — внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная
доза не превышает 30—40 мл/кг. Обладают дезинтоксикацион
ным качеством. Как источник парентерального питания приме
няются в случае длительного отказа от приема пищи или невоз
можности кормления через рот.
Применяют гидролизины крови и казеина (альвезиннео, по
лиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липи
ды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.
Темп и объем инфузии. Все инфузии с позиции объемной ско
рости вливания можно разграничить по двум категориям: требую
щие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основ
ную проблему могут представлять больные, которые нуждаются
в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфу
зии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца,
чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию орга
нов и тканей без значительной централизации кровообращения.
У пациентов с исходно здоровым сердцем максимально инфор
мативны три клинических ориентира: среднее АД > 60 мм рт. ст.;
центральное венозное давление — ЦВД > 2 см вод. ст.; диурез
50 мл/ч. В сомнительных случаях проводят пробу с нагрузкой в объе
ме: в течение 15—20 мин вливают 400—500 мл кристаллоидного
раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значитель
ный подъем ЦВД без увеличения диуреза может указывать на сер
дечную недостаточность, что подсказывает необходимость провести
более сложные и информативные методы оценки гемодинамики.
Сохранение обоих показателей низкими говорит о гиповолемии,
тогда поддерживают высокую скорость вливаний с повторной поэ
тапной оценкой. Увеличение диуреза обозначает преренальную оли
гурию (гипоперфузию почек гиповолемического генеза). Инфу
зионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения
требует четких знаний гемодинамики, большого и специального
мониторного наблюдения.
147

---

Декстраны — это коллоидные плазмозаменители, что обуслав
ливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК.
Декстраны имеют специфические защитные свойства в отноше
нии ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всег
да присутствует при проведении больших хирургических вмеша
тельств.
К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск
развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (осо
бенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необхо
димость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг),
и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны
опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев по
чек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной
недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реак
ции, которые бывают весьма тяжелыми.
Особый интерес представляет раствор человеческого альбуми
на, так как является природным коллоидом плазмозаменителя.
При многих критических состояниях, сопровождающихся повреж
дением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспа
лительных заболеваний) альбумин способен переходить в межкле
точное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду
и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.
Свежезамороженная плазма — это продукт, взятый от одного
донора. СЗП отделяется от цельной крови и немедленно замора
живается в течение 6 ч после забора крови. Хранится при темпе
ратуре 30 °С в пластиковых пакетах в течение 1 года. Учитывая ла
бильность факторов свертывания, СЗП должна быть перелита
в течение первых 2 ч после быстрой разморозки при температуре
37 °С. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) дает вы
сокий риск заражения опасными инфекциями, такими как ВИЧ,
гепатиты В и С и др. Частота анафилактических и пирогенных
реакций при переливании СЗП весьма высока, поэтому совмести
мость по системе АВО должна учитываться. А для молодых жен
щин необходимо учитывать Rhсовместимость.
В настоящее время единственным абсолютным показанием
к применению СЗП является профилактика и лечение коагулопа
148

---

тических кровотечений. СЗП выполняет сразу две важнейшие функ
ции — гемостатическую и поддержания онкотического давления.
СЗП также переливают при гипокоагуляции, при передозировке
непрямыми антикоагулянтами, при проведении лечебного плаз
мофереза, при остром ДВСсиндроме и при наследственных забо
леваниях, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.
Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное
сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемоди
намика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточ
ный диурез — в пределах 30—40 мл/ч.