Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед»

Показания к применению полиэфирных материалов:
1. Оттиски для изготовления вкладок, виниров, накладок, коронок и мостовидных протезов.
2. Функциональные оттиски.
3. Оттиски в прикусе.
4. Оттиски имплантантов.
Противопоказания:
1. Патологическая подвижностьзубов 2 и 3 степени.
2. Индивидуальная непереносимость полиэфиров.

Применение Impregum Penta Soft для несъёмного протезирования.

Для снятия оттиска используется неперфорированная металлическая ложка с краевым замком (кантом) (рис. 12, 13, 14)

Рис. 12	Рис. 13	Рис. 14
Данную методику можно эффективно использовать при наличиине более 3х-4х препарированных зубов в зубном ряду: - приготовить аппарат Pentamixт 2, - проверить наличие оттискной массы; - нанести адгезив на ложку, идеальное время высушивания адгезива около 15 минут; - произвести ретракцию десны при помощи ретракционных нитей или колец; - заполнить шприц материалом всоответствии с количеством зубов в ряду; - наносить материал из шприца на область шейки зуба или дна препарированной полости; - во время нанесения материалана зубы, заполнять оттискную ложку; - наложить заполненную ложку на зубной ряд без давления, стараясь при этом оставить её как бы в «подвешенном» состоянии, так как в противном случае масса будет продавлена зубами до ложки, что приведёт к оттяжкам и изменению окклюзионной поверхности будущеймодели; - извлечение готового оттискаследует начинать с дистальных отделов, предварительно смочив границу слепка и слизистой оболочки водой; - при извлечении давить лучшена оттискную массу, а не на ложку, так как высокая жёсткость материала и задержка его в межзубных промежутках может вызвать отрыв ложки от слепка. Cнятие оттиска индивидуальной ложкой Для изготовления индивидуальной слепочной ложки можно использовать диагностическую модель, полученную после препарирования зубов (рис. 15). При наличии большого количества препарированных зубов, диагностические модели — обычная практика, так как необходима оценка качества поверхности культей зубов. Можно применять фотополимерные пластины для изготовления индивидуальных ложек: для изготовления ложки изолировать воском зубы на толщину 1.5-2 мм, оставляя при этом свободными от воска беззубый альвеолярный отросток и твёрдое нёбо (рис. 16). Необходимо изолировать также фрагмент альвеолярного отростка между клыками с вестибулярной стороны на протяжении от шеек зубов до края оттискной ложки, поскольку выведение оттиска начинается с дистальных отделов, отделившись от боковых зубов, слепок будет оставаться на передних и плотно прилегающий край будет сильно давить на вестибулярный скат альвеолярного отростка. Далее, нужно обжать фотополимерной пластиной приготовленную модель, срезанные излишки фотополимерного материала использовать для изготовления ручек и упоров (рис. 17). Упоры обязательно следует формировать с вестибулярной стороны в дистальных отделах зубного ряда, особенно при наличии в ряду интактных зубов или зубов с высокой клинической коронкой. После полимеризации необходимо сделать перфорационные отверстия диаметром 1-1.5мм в области зубов с высокой клинической коронкой и в области зубов с сохранённым экватором (рис. 18, 19). Далее следует обезжирить полученную ложку и нанести адгезив, выдержать после нанесения около 15 минут (рис. 20). Вслед за этим, производят ретракцию десневого края, заполняют шприц и наносят массу на шейки зубов или препарированные полости, после заполнения шприца сразу приступают к заполнению оттискной ложки (рис.21).
Рис. 15	Рис. 16	Рис. 17	Рис. 18		Рис. 19
При заполнении ложки можно наносить массу только на область зубного ряда, поскольку при её наложении излишки материала сами заполнят небольшое щелевидное пространство между ложкой и слизистой оболочкой. Индивидуальную ложку с массой Impregum можно прижимать с большим давлением, чем стандартную, так как индивидуальная ложка идеально позиционирует себя на челюсти с сохранением зазоров над зубами. Излишки материала, вытесненные из перфорационных отверстий, не следует убирать: в целях лучшей фиксации к ложке. Выведение полученного оттиска также следует начинать со смачивания границы оттиска и слизистой оболочки (рис. 22, 23).
Рис. 20	Рис. 21	Рис. 22	Рис. 23		Рис. 24
Рис. 25	Рис. 26	Рис. 27	Рис. 28		Рис. 29
Применение Impregum Penta Soft для бюгельного протезирования Снятие оттиска напоминает методику при несъёмном протезировании с использованием индивидуальной ложки. Индивидуальная ложка отстоит от зубов на 1.5-2 мм, а в области слизистой протезного ложа прилегает к модели, таким образом, при снятии оттиска врач может регулировать компрессию слизистой оболочки произвольно. При изготовлении комбинированного протеза для изготовления металлокерамических частей протеза и для съёмной части, может использоваться одна и та же индивидуальная ложка, что позволяет экономить не только оттискную массу, но также времяи материал для изготовления индивидуальной ложки (рис. 24, 25, 26, 27, 28, 29).
Применение Impregum Penta Soft для полного съёмного протезирования Индивидуальная ложка изготавливается обычным способом, ретенционные пункты не нужны, достаточно нанесённого адгезива. Рабочего времени материала Impregum достаточно для проведения всех функциональных проб. Высокаяг идрофильность материала в сочетании с давлением индивидуальной ложки позволяет получить оттиск даже самых мелкихи глубоких складок слизистой оболочки. Кроме того, высокая гидрофильность Impregum Penta Soft позволяет отлить из гипса модель с минимальным количеством воздушных пузырьков на поверхности модели (рис. 30, 31, 32). Возможные причины неудач при снятии оттисков полиэфирными материалами: 1. Недостаточно времени для работы с материалом: причиной этого может являться попытка снять оттиск с нескольких препарированных зубов при помощи большой стандартной ложки, заполнение которой займёт столько времени, что Impregum, нанесённый на ткани протезного ложа уже начнёт схватываться и наложение ещё не затвердевшей массы в ложке вызовет появление оттяжек. 2. Наличие пор на границе уступ — десневой край возможно из-за отрыва канюли шприца от поверхности зуба. Следует наносить материал на дно десневой борозды или дно препарированной полости зуба без отрыва канюли от поверхности.
					Рис. 30
					Рис. 31
					Рис. 32
3. Отсутствует чёткая граница между краем уступа и десневым краем. Это может произойти при ретракции десны, когда ретракционная нить «утонула» в зубодесневой борозде, а десневой край сомкнулся с зубом. Чтобы этого не произошло, необходимо либо менее погружать нить, либо использовать нить большего диаметра.  4. Отрыв полученного слепка от ложки может произойти при недостаточно просушенном адгезиве, недостаточном количестве ретенционных пунктов на ложке при наличии сохранённых межзубных контактов в зубном ряду, или зубов с высокой клинической коронкой. 5. Нечёткие отпечатки вершин бугров или режущего края могут получиться из-за продавливания ложки до соприкосновения её с зубами. Следует стараться оставить небольшой запас объёма материала, то есть остановиться при наложении ложки в такой момент, когда можно погрузить её ещё глубже, но при этом шейки зубов уже закрыты полиэфиром. 6. При использовании индивидуальной ложки отрыв материала в области режущего края даже при наличии ретенционных пунктов бывает из-за недостаточной толщины слоя между режущим краем и ложкой. Устранить это осложнение можно, если изолировать режущие края воском толщиной 1.5-2мм при изготовлении ложки. Система снятия оттисков, состоящая из аппарата Pentamix 2 и слепочной массы Impregumтм Penta Soft универсальна и применима для любой клинической ситуации, связанной с необходимостью получения рабочих оттисков. Отображение микрорельефа тканей протезного ложа и высокая объёмная стабильность позволяют получить модели, идентичные объектам полости рта на момент снятия оттиска.

Тема 5. Оттискные материалы . Классификация оттисков и материалов, применяемых при полной адентии . Особенности снятия оттисков и изготовления моделей при полном отсутствии зубов. Границы базисов протезов при полной адентии.

Актуальность темы:
При различных клинических ситуациях, а в особенности при различных типах слизистой оболочки по Супле, конструкция протеза будет различной. Отразить рельеф слизистой оболочки можно, используя различные методики снятия оттиска. Для каждой методики, соответственно, есть свой подходящий материал.

Цели обучения:

На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен 
- знать современные методики обоснования выбора оттискного материала для получения функциональных оттисков.
- уметь получать и оценивать функциональные оттиски.
- иметь представление об обосновании выбора слепочного материала для получения функциональных оттисков,
- иметь навык проведения проб Гербста при получении функционального оттиска, выбора оттискного материала в зависимости от клинической ситуации.

Все стоматологические оттискные материалы можно условно разделить на:

• 
  твердые;
  
• 
  эластические;
  
• 
  термопластические.
  

Различные оттискные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: 

• 
  Альгинатные массы на 20%
  
• 
  Силиконовые, тиоколовые, цинкоксидгваяколовые - 40-60%
  
• 
  Термопластичные - до 80%
  

Качество изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими массами являются те, которые 

сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. 
Следовательно, для получения оттисков с беззубых челюстей лучшими материалами являются силиконовые массы.

Классификация оттисков (по Е.Г. Гаврилову) 

Анатомические оттиски - статическое отображение тканей протезного ложа. Являются ступенью к получению функционального оттиска.

Функциональные - отображение элементов протезного ложа и окружающих его тканей в процессе функции, то есть с учетом их подвижности.

Снятие анатомического оттиска

Первым условием получения качественного анатомического оттиска является правильный подбор стандартной оттискной ложки. 

Выбор размера ложки соответственно величине челюсти может производиться путем эмпирического подбора, либо при помощи специального циркуля, определяющего расстояние между гребнями челюсти в боковых отделах. 

Ложки бывают металлическими и пластмассовыми, с перфорациями и без них, для нижней и верхней челюстей. Фирма Ivoclar - Vivodent выпускает ложки для одновременного снятия оттиска с верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях.

Ложка должна покрывать протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков. 

Должны быть перекрыты анатомические образования, имеющие значимую роль в фиксации протеза: 

• 
  ретромолярные области
  
• 
  подъязычное пространство
  
• 
  линия "А"
  
• 
  верхнечелюстные бугры
  

Степень необходимой компрессии слизистой оболочки во время снятия оттиска зависит от типа слизистой, степени ее податливости. Оптимальным является снятие дифференцированного оттиска.

• 
  Мультимедиа - приложение "Замешивание альгинатной оттискной массы"
  

Для улучшения фиксации оттискного материала к ложке рекомендуется использовать адгезивы. 

Перед введением ложки с оттискной массой в полость рта рекомендуется предварительно нанести массу в труднодоступные места (ретромолярную область, подъязычное пространство, небо) при помощи шпателя. 

Визуальный контроль качества оттиска 

Недопустимо наличие крупных пор, оттяжек, смазанностей на поверхности оттиска. Края оттиска должны быть объемными, но не толстыми, так как это свидетельствует о растянутости границ протезного ложа. Острые края оттиска наоборот говорят о том, что недостаточно проснят щечно-альвеолярный желобок. Оценивают качество отображения всех элементов протезного ложа и окружающих его тканей. 

Оформление вестибулярного края оттиска

Альгинатные оттискные массы

Снятие функционального оттиска

Выбирают при полном отсутствии зубов или в клинической ситуации, приближенной к полной адентии. Иначе говоря, во всех случаях, когда необходимо создание стабилизации и функциональной присасываемости протеза. 

Компрессионные оттиски

Применяются в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, истонченной слизистой оболочки. 

Позволяют получить рельеф базиса протеза , способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. 

Применяются при рыхлой и податливой слизистой оболочке, когда важно точно отобразить костное основание протезного ложа. 

Используют малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы (термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести).

Силиконовые оттискные материалы : 
С-силиконы: Alphasil (Omicron), Speedex (coltene), Zetaflow (Zhermack) , Xonigum-Putty, Dentstar (DMG);
A-силиконы: GC Exajet, Betasil (GC), Bisico , термомасса, дентофоль, тиодент, сиэласт. 

Декомпрессионные (разгружающие) оттиски

Показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и в покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям , чья работа связана с речью. 

Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемы адаптивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые, ограниченно - цинкэвгеноловые и тиоколовые массы. Используют также гипс, дентол, репин, альгинатные массы (GC Aroma Fine (GC), Dust Free 3 (DMG)), полиэфирные массы (Pentamix (3M ESPE)).

Дифференцированные (комбинированные) оттиски

Способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время функции речи и хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления.

Участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е получать дифференцированный оттиск. 

Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, далее механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки и, наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой.

Методика снятия оттисков

Замешивание материала проводится с помощью шпателя в резиновой чашке.

Кроме того, для этой цели существуют специальные пистолеты-смесители, которые снабжаются материалами, расфасованными в специальные картриджи; 

Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами . Излишками массы из специального шприца промазывают свод неба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образоваться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска.

При получении оттиска голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. 

Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. 

Ее располагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом.

Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка (см. Тему 6).

Через несколько минут после затвердевания оттискного материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одновременно большие пальцы оказывают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки.

Методика снятия оттиска термопластической массой

Наиболее известными в этой группе материалов являются: Стенс, Ортокор, Стомапласт, Ксантиген 

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе переходная складка, контуры десневого края, межзубные промежутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью.

После дезинфекции оттиска отливают модель. 

Желательно для этого использовать вибростолик , позволяющий свести к минимуму образование воздушных пузырьков в модели.

Границы базисов протезов при полной адентии

На верхней челюсти:
Наружная граница - по переходной складке, обходя щёчно - десневые тяжи, уздечку верхней губы.
Ретромолярные бугры перекрываются полностью.
Дистальная граница – по линии "А", перекрывая слепые ямки (рудименты от протоков слюнных желёз).

* при выраженном рвотном рефлексе дистальная

граница доходит до слепых ямок.

На нижней челюсти:

Вестибулярная граница - по переходной складке, обходя щёчно - десневые тяжи и уздечку нижней губы.
Ретромолярные бугры перекрываются наполовину.
В подъязычной области – по челюстно – подъязычной линии, оставляя свободными уздечку языка и выводные протоки слюнных желёз.

Вопросы для самоподготовки:

1. Классификация оттисков по Е. И. Гаврилову
2. Слепочные материалы, которые используются при получении компрессионного и разгружающего оттисков.
3. Методика получения компрессионного, разгружающего и комбинированного оттисков.