Modul 37. Bronxial astmani davolash: Etiologik davo

- tungi ba
7. Ba xurujlarini bartaraf etish. Bani davolashga zamonaviy yondashuv.Pag'onali terapiya. Ingalyasion yallig'lanishga qarshi va bronxodilatator dorilar. Kombinasiyalangan dorilar. Qo'llash usullari. Bronxial obstruktsiyani nazorat qilish.

DAVOLASH
Bronxial astmani davolash uchun bemorlar astma nazorat qiladigan kasallik mexanizmiga ta'sir qiluvchi bazaviy terapiya preparatlari va bronxial daraxtning silliq mushaklariga ta'sir qiluvchi va hujumni engillashtiradigan simptomatik dorilar qo'llaniladi.

Simptomatik terapiya preparatlari bronxodilatatorlarni o'z ichiga oladi:
• B2-adrenomimetika
• ksantin
Asosiy terapiya preparatlariga quyidagilar kiradi:
• kromonlar
• nafas olish glyukokortikosteroidlar
* leykotrien retseptorlari antagonistlari
* monoklonal antikorlar
Agar siz asosiy terapiyani qabul qilmasangiz, vaqt o'tishi bilan bronxodilatatorlarni (simptomatik vositalarni) inhalatsiyalash kerak bo'ladi. Bunday holda, bazal dorilarning etishmasligi bo'lsa, bronkodilatatorlarga bo'lgan ehtiyojning o'sishi kasallikning nazoratsiz oqimining belgisidir.
K r o m o n s
Kromonlarga natriy kromoglikat (Intal) va natriy nedokromil (Tyled) kiradi. Ushbu vositalar bronxial astma uchun intermiter va yengil oqim uchun asosiy davolash sifatida ko'rsatiladi. Cromon ularning samaradorligi IGKSDAN kam. IGKSNI engil bronxial astma bilan belgilash uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lganligi sababli, garmonlar asta-sekin IGKSNI ishlatish uchun qulayroq bo'ladi. IGKS bilan garmonlarga o'tish, shuningdek, IGKS minimal dozalari belgilari ustidan to'liq nazorat qilish sharti bilan oqlanmaydi.
Glukokortikosteroidlar
Astma bilan Ingalyatsion glyukokortikosteroidlar qo'llaniladi, bu tizimli steroidlarning aksariyat yon ta'siriga xos emas. Ingalyatsion kortikosteroidlar samarasizligi bilan tizimli foydalanish uchun glyukokortikosteroidlar qo'shiladi.
Ingalyatsion glyukokortikosteroidlar (IGX)
IGKS bronxial astmani davolash uchun asosiy dorilar guruhidir. Quyida kimyoviy tuzilishga qarab Ingalyatsion glyukokortikosteroidlarning tasnifi keltirilgan:
* - Aloqasiz
• budesonid (Pulmicort, Benacort, Budenit steri-Neb)
• siklesonid (Alvesko)
* - Xlorli
• beklometazon dipropionat (Bekotid, Beklodget, Klenil, Beklazon IVF, Beklazon IVF oson nafas)
• mometazon furoat (Asmanex)
• - Florinli
• flunisolid (Ingakort)
• triamsenolon asetonid
• azmokort
• flutikazon propionat (Fliksotid)
IGKS yallig'lanishga qarshi ta'siri yallig'lanish hujayralarining faoliyatini bostirish, sitokin ishlab chiqarishni kamaytirish, arakidon kislotasi metabolizmiga aralashish va prostaglandinlar ilekotrienlarning sintezi, mikrosirkulyatsiya kanalining qon tomir o'tkazuvchanligini kamaytirish, to'g'ridan-to'g'ri migratsiya va yallig'lanish hujayralarining faollashuvini oldini olish, silliq mushaklarning b-retseptorlari sezgirligini oshirish bilan bog'liq. IGCS shuningdek, Interleukin-1ni inhibe qilish orqali lipokortin-5 yallig'lanishga qarshi oqsil sintezini oshiradi eozinofillarning apoptozini oshirib, ularning sonini kamaytiradi, hujayra membranalarini barqarorlashtirishga olib keladi. Tizimli glyukokortikosteroidlardan farqli o'laroq, IGX lipofil, qisqa yarim umrga ega, tezda inaktivlanadi, mahalliy (Topik) ta'sirga ega bo'lib, ular minimal tizimli namoyonlarga ega. Eng muhim xususiyat — bu IGKS nafas yo'llarida to'plangan lipofilik, ularning to'qimalardan chiqarilishini sekinlashtiradi va ularning glukokortikoid retseptorlari bilan yaqinligini oshiradi. IGCS ning pulmoner bioavailability (ishlatiladigan inhaler turi va nafas olish texnikasi to'g'riligi bilan belgilanadi) o'pka ichiga dori qiziqish bog'liq, mavjudligi yoki tashuvchisi yo'qligi (eng yaxshi ishlashi freon o'z ichiga olmaydi inhalerlar bor)va nafas olish yo'llari dori so'rilishini.
Yaqin-yaqingacha, IGX tayinlash asosiy tushunchasi kasallikning yanada og'ir shakllari bilan yuqori doza IGX tayinlangan, degan ma'noni anglatadi qadam yondashuv, bir tushuncha edi.

IGX, mkg ning ekvivalent dozalari

Xalqaro nom past dozalar O'rta dozalar yuqori dozalar
Beklometazon dipropionat 200-500 500-1000 1000
Budesonid 200-400 400-800 800
Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000
Flutikazon propionat 100-250 250-500 500
Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 2000

Yallig'lanish jarayonini uzoq muddatli nazorat qilish uchun terapiyaning asoslari har qanday zo'ravonlikning doimiy bronxial astma uchun ishlatiladigan IGX bo'lib, bugungi kunga qadar bronxial astma terapiyasining birinchi qatori bo'lib qolmoqda. Bosqichma-bosqich yondashuv kontseptsiyasiga ko'ra: "ba kursining zo'ravonligi qanchalik yuqori bo'lsa, inhaler steroidlarning katta dozalari qo'llanilishi kerak".

Bir qator tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, Ica ni kasallikning boshlanishidan 2 yildan kechiktirmasdan boshlagan bemorlarda astma belgilari ustidan nazoratni yaxshilashda 5 yil yoki undan ko'p vaqt o'tgach bunday terapiyani boshlaganlarga nisbatan sezilarli afzalliklar qayd etilgan.

IGX va uzaytirilgan B2-adrenomimetika kombinatsiyasi

Igx va uzoq muddatli B2-Adrenomimetiklarning barqaror kombinatsiyasi mavjud bo'lib, ular bazal terapiya va simptomatik vositalarni birlashtiradi. GINA global strategiyasiga ko'ra, qattiq kombinatsiyalar bronxial astma uchun asosiy terapiyaning eng samarali vositasidir, chunki ular hujumni bartaraf etishga imkon beradi va ayni paytda davolash vositasidir. Eng mashhur ikkita bunday sobit kombinatsiya:
L E H E N VA E
Bronxial astmani davolash uchun bemorlar astma nazorat qiladigan kasallik mexanizmiga ta'sir qiluvchi bazaviy terapiya preparatlari va bronxial daraxtning silliq mushaklariga ta'sir qiluvchi va hujumni engillashtiradigan simptomatik dorilar qo'llaniladi.
Simptomatik terapiya preparatlari bronxodilatatorlarni o'z ichiga oladi:
• B2-adrenomimetika
• ksantin
Asosiy terapiya preparatlariga quyidagilar kiradi:
• garmonlar
• nafas olish glyukokortikosteroidlar
* leykotrien retseptorlari antagonistlari
* monoklonal antikorlar
Agar siz asosiy terapiyani qabul qilmasangiz, vaqt o'tishi bilan bronxodilatatorlarni (simptomatik vositalarni) ingalatsiyalash kerak bo'ladi. Bunday holda, bazal dorilarning yetishmasligi bo'lsa, bronkodilatatorlarga bo'lgan ehtiyojning o'sishi kasallikning nazoratsiz oqimining belgisidir.
K r o m o n s
Kromonlarga natriy kromoglikat (Intal) va natriy nedokromil (Tyled) kiradi. Ushbu vositalar bronxial astma uchun intermiter va engil oqim uchun asosiy davolash sifatida ko'rsatiladi. Cromons ularning samaradorligi IGKSDAN kam. IGKSNI engil bronxial astma bilan belgilash uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lganligi sababli, kromonlar asta-sekin IGKSNI ishlatish uchun qulayroq bo'ladi. IGKS bilan kromonlarga o'tish, shuningdek, IGKS minimal dozalari belgilari ustidan to'liq nazorat qilish sharti bilan oqlanmaydi.
Glukokortikosteroidlar
Astma bilan inhaler glyukokortikosteroidlar qo'llaniladi, bu tizimli steroidlarning aksariyat yon ta'siriga xos emas. Inhaler kortikosteroidlar samarasizligi bilan tizimli foydalanish uchun glyukokortikosteroidlar qo'shiladi.
Nafas olish glyukokortikosteroidlar (IGX)
IGKS bronxial astmani davolash uchun asosiy dorilar guruhidir. Quyida kimyoviy tuzilishga qarab inhaler glyukokortikosteroidlarning tasnifi keltirilgan:
* - Aloqasiz
• budesonid (Pulmicort, Benacort, Budenit steri-Neb)
• siklesonid (Alvesko)
* - Xlorli
• beklometazon dipropionat(Bekotid, Beklodget, Klenil, Beklazon IVF, Beklazon IVF oson nafas)
• mometazon furoat (Asmanex)
• - Florinli
• flunisolid (Ingakort)
• triamsenolon asetonid
• azmokort
• flutikazon propionat (Fliksotid)
IGKS yallig'lanishga qarshi ta'siri yallig'lanish hujayralarining faoliyatini bostirish, sitokin ishlab chiqarishni kamaytirish, arakidon kislotasi metabolizmiga aralashish va prostaglandinlar ilekotrienlarning sintezi, mikrosirkulyatsiya kanalining qon tomir o'tkazuvchanligini kamaytirish, to'g'ridan-to'g'ri migratsiya va yallig'lanish hujayralarining faollashuvini oldini olish, silliq mushaklarning b-retseptorlari sezgirligini oshirish bilan bog'liq. IGCS shuningdek, Interleukin-1ni inhibe qilish orqali lipokortin-5 yallig'lanishga qarshi oqsil sintezini oshiradi eozinofillarning apoptozini oshirib, ularning sonini kamaytiradi, hujayra membranalarini barqarorlashtirishga olib keladi. Tizimli glyukokortikosteroidlardan farqli o'laroq, IGX lipofil, qisqa yarim umrga ega, tezda inaktivlanadi, mahalliy (Topik) ta'sirga ega bo'lib, ular minimal tizimli namoyonlarga ega. Eng muhim xususiyat — bu IGKS nafas yo'llarida to'plangan lipofilik, ularning to'qimalardan chiqarilishini sekinlashtiradi va ularning glukokortikoid retseptorlari bilan yaqinligini oshiradi. IGCS ning pulmoner bioavailability (ishlatiladigan inhaler turi va nafas olish texnikasi to'g'riligi bilan belgilanadi) o'pka ichiga dori qiziqish bog'liq, mavjudligi yoki tashuvchisi yo'qligi (eng yaxshi ishlashi freon o'z ichiga olmaydi inhalerlar bor)va nafas olish yo'llari dori so'rilishini.
Yaqin-yaqingacha, IGX tayinlash asosiy tushunchasi kasallikning yanada og'ir shakllari bilan yuqori doza IGX tayinlangan, degan ma'noni anglatadi qadam yondashuv, bir tushuncha edi.

IGX, mkg ning ekvivalent dozalari

Xalqaro nom past dozalar O'rta dozalar yuqori dozalar
Beklometazon dipropionat 200-500 500-1000 1000
Budesonid 200-400 400-800 800
Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000
Flutikazon propionat 100-250 250-500 500
Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 2000

Yallig'lanish jarayonini uzoq muddatli nazorat qilish uchun terapiyaning asoslari har qanday zo'ravonlikning doimiy bronxial astma uchun ishlatiladigan IGX bo'lib, bugungi kunga qadar bronxial astma terapiyasining birinchi qatori bo'lib qolmoqda. Bosqichma-bosqich yondashuv kontseptsiyasiga ko'ra: "ba kursining zo'ravonligi qanchalik yuqori bo'lsa, inhaler steroidlarning katta dozalari qo'llanilishi kerak".

Bir qator tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, Ica ni kasallikning boshlanishidan 2 yildan kechiktirmasdan boshlagan bemorlarda astma belgilari ustidan nazoratni yaxshilashda 5 yil yoki undan ko'p vaqt o'tgach bunday terapiyani boshlaganlarga nisbatan sezilarli afzalliklar qayd etilgan.

IGX va uzaytirilgan B2-adrenomimetika kombinatsiyasi

Igx va uzoq muddatli B2-Adrenomimetiklarning barqaror kombinatsiyasi mavjud bo'lib, ular bazal terapiya va simptomatik vositalarni birlashtiradi. GINA global strategiyasiga ko'ra, qattiq kombinatsiyalar bronxial astma uchun asosiy terapiyaning eng samarali vositasidir, chunki ular hujumni bartaraf etishga imkon beradi va ayni paytda davolash vositasidir. Eng mashhur ikkita bunday sobit kombinatsiya:

* salmeterol + flutikazon(Seretid 25/50, 25/125 va 25/250 mkg / doza, Seretid Multidisk 50/100, 50/250 va 50/500 mkg / doza, Tevakomb 25/50, 25/125 va 25/250 mkg / doza)

* formoterol + budesonid( symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 va 4,5 / 160 mkg / doza, Foradil Kombi 12 / 200 va 12 / 400 mkg / doza)
Preparat tarkibida Seretid dozalangan aerozol inhalerida 25 ig/dozasida salmeterolni va Multidisk apparatida 50 ig/dozani o'z ichiga oladi. Maksimal ruxsat etilgan sutkalik dozasi salmeterol-100 mkg, ya'ni Seretiddan foydalanishning maksimal ko'pligi dozalangan inhaler uchun 2 inspiratuar va 1 Multidisk qurilmasi uchun 2 marta nafas oladi. Bu IGX dozasini oshirish zarur bo'lsa, Simbicortga ustunlik beradi. Symbicort formoterolni o'z ichiga oladi, maksimal ruxsat etilgan sutkalik dozasi 24 mkg bo'lib, kuniga bir marta 8ga Symbicort bilan nafas olish imkonini beradi. SMART tadqiqotida salmeteroldan platsebo bilan solishtirganda foydalanish xavfi aniqlandi. Bundan tashqari, formoterolning shubhasiz afzalligi shundaki, u 2 soatdan keyin emas, balki nafas olishdan so'ng darhol harakat qila boshlaydi, chunki salmeterolv 2000da glukokortikoidlar va b-Adrenomimetiklarning kombinatsiyalangan preparatlarini ekstramelkodispersal shakllarga aylantira oladigan birinchi antifriz inhaler modeli ishlab chiqildi
2006da Chiesi Farmaceutici S. p. a tomonidan yangi texnologiya asosida bronxial astma "Foster"ni davolash uchun qo'shma preparat yaratildi. Uning savdosi Germaniyada boshlangan va 2012dan beri 30 mamlakatlarida, shu jumladan Rossiyada taqdim etilgan.
Yangi preparat beklometazon glyukokortikosteroid va formoterolning b-adrenomimetikasining kombinatsiyasidan foydalanadi. Ekstramelkodispersnaya shakli ikki afzalliklarga ega: faol moddalarni o'pkaga tezroq etkazib berish va yon ta'sirlarni minimallashtirishda yanada aniqroq ta'sir ko'rsatish qobiliyati. Misol uchun, Beklometazonning dozasi 100 mkg dan foydalanadigan boshqa dorilarga nisbatan 250 mkg ga kamaytirilishi mumkin.
Preparatning moslashuvchan dozasi tushunchasi
Bosqichma-bosqich yondashuv tushunchasi ahvolga tushgan, u aniq maqsadga erishish degani emas, deb (hujumlar chastotasini kamaytirish, kecha belgilari, alevlenme chastotasini kamaytirish, jismoniy faoliyat ko'maklashish), lekin faqat simptomokompleks og'irligiga bir darajada asosiy davolash ma'lum bir dozasini taqozo. Evropa va Amerikada olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, rivojlangan sog'liqni saqlash tizimiga ega bo'lgan mamlakatlarda astma belgilari ustidan nazorat darajasi past.
Moslashuvchan dozalash kontseptsiyasi symbicort (budesonid 80 yoki 160 ig + formoterol 4,5 mkg)bilan olib borilgan tadqiqotlar bilan tekshirildi. Kuniga bir marta 8-ga symbicort bilan nafas olish xavfsizdir, shuning uchun IGX dozasini oshirish kerak bo'lsa, siz faqat preparatning inhalatsiyasini oshirishingiz mumkin. Symbicort yoki Fosterning inhalatsiyasi zudlik bilan bronkodilatator ta'sir ko'rsatadi va IGX dozasini oshiradi. 1 dan kuniga bir marta 8 uchun — o'rganish so'ng sabr tez-tez, keyin kamroq tez-tez bir symbicort foydalanib, o'z dozasini IGIX tartibga solish mumkin. Shunday qilib, moslashuvchan dozalash tushunchasi shundan iboratki, bemor o'rta dozalarda davolanishni boshlaydi va keyin o'z farovonligiga asoslangan holda bir xil inhaler yordamida dozani oshiradi yoki kamaytiradi. "Foster" preparatini qo'llashda IGKS kichik dozalari yordamida bir xil ta'sirga erishish mumkin.
Moslashuvchan dozalash tushunchasi mualliflari quyidagi tezislarni ilgari suradilar:
1. Moslashuvchan dozalash bemor uchun yanada qulay.
2. IGKS umumiy dozasini kamaytirish mumkin, chunki vaziyatni yaxshilashdan so'ng bemor tezda nafas olish sonini kamaytiradi, ya'ni IGKSDAN foydalanganda NLR xavfini kamaytirishi mumkin.
3. Davolashning umumiy qiymati kamayadi.
4. Alevlenme soni kamayadi, chunki simbicort dozasining vaqtinchalik o'sishi ularning rivojlanishiga to'sqinlik qiladi.
Simbicortning moslashuvchan dozasiga bag'ishlangan randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, moslashuvchan dozadan foydalanish astma belgilari ustidan qattiq dori-darmonlarga nisbatan tezroq nazorat qilish imkonini beradi, astma alevlenme chastotasini sezilarli darajada kamaytiradi, moddiy davolash xarajatlarini kamaytiradi. Bir qator tadqiqotlar simbicortni moslashuvchan dozalash rejimida va seretid bilan taqqosladi, eng yaxshi natijalar symbicortga tegishli. Bundan tashqari, nazariy jihatdan, boshqa preparatlar moslashuvchan dozalash uchun ishlatilishi mumkin, ammo hozirda mustaqil ko'p markazli randomizatsiyalangan tadqiqotlar, ulardan foydalanish samaradorligi haqida ma'lumot yo'q. Qiyosiy tadqiqotlar "Foster" va "Symbicort Turbuhaler"preparatlarining bir xil samaradorligini ko'rsatadi.