Modul 40. Plevra kasalliklari. Ta'rifi. Epidemiologiyasi. Etiologiya va patogenezi. Plevra kasalliklari klassifikasiyasi

Modul 40. Plevra kasalliklari.
1. Ta'rifi. Epidemiologiyasi. Etiologiya va patogenezi. Plevra kasalliklari klassifikasiyasi.
2. Plevritlar. Etiologiya. Fibrinoz va ekssudativ plevritlar patogenezi. Quruq plevrit klinikasi. Ekssudativ plevrit klinikasi.
3. Plevritlarning laborator va instrumental diagnostikasi (plevral suyuqlik taxlili, rentgen tekshiruvi, UTT, plevral kuyqaning bakteriologik tekshiruvi, torakoskopiya, biopsiya, tsitologik tekshiruv). Transsudat va ekssudatning differentsial diagnostikasi.
4. Plevritlarning klinik-laborator va rentgenlogik mezonlari:
- pnevmoniyalarda
- tuberkulezda(silda)
- o'pka o'smalarida
- o'pka arteriyalari tizimidagi emboliyalarda
Plevritlarning davosi. Konservativ davo. Plevral punktsiyaga ko'rsatmalar. Yiringli plevritning davosi. Xirurgik davoga kursatmalar.
Plevrit - o'pka atrofidagi seroz qobiq-vistseral (o'pka) va parietal (parietal) plevra barglarining yallig'lanishi. Plevrit plevral bo'shliqda (eksudativ plevrit) efüzyonun to'planishi bilan birga bo'lishi mumkin yoki yallig'langan plevral qatlamlarda fibrinoz qoplama (fibrinoz yoki quruq plevrit) yuzasida hosil bo'lishi mumkin.

PLEVRITNING SABABLARI VA MEXANIZMI

Ko'pincha plevrit mustaqil patologiya emas, balki o'pka va boshqa organlarning bir qator kasalliklari bilan birga keladi.
Plevritning kelib chiqishi sababli yuqumli va yuqumli bo'lmagan (aseptik) bo'linadi.
Yuqumli etiologiyaning plevrit sabablari quyidagilardir:
* bakterial infektsiyalar • stafilokokklar, pnevmokokklar, grammusbat flora va boshqalar);
• qo'ziqorin infektsiyalari (kandidoz, blastomikoz, koksidioidoz);
• virusli, parazitar (amebiaz, echinokokkoz), mikoplazma infektsiyalari;
• sil kasalligi infektsiyasi (plevritli bemorlarning 20% da aniqlanadi);
• sifilis, tifüs va qorin bo'shlig'i, brucellosis, tularemiya;
* jarrohlik va ko'krak jarohati;
Non-yuqumli etiologiyaning plevritlari sabab bo'ladi:
• plevra malign o'smalari( plevra mezotelyomasi), plevra metastazlari, o'pka saratoni, ko'krak saratoni, limfoma, tuxumdon o'smalari va boshqalar (plevritli bemorlarning 25% da);
* biriktiruvchi to'qima (tizimli qizil yuguruk,revmatoid artrit, skleroderma, revmatizm, tizimli vaskülit va boshqalar)diffuz zararlanishlar.;
• Tela, o'pka infarkti, miyokard infarkti;
• boshqa sabablar (gemorragik diatez, leykemiya, pankreatit va boshqalar).
Turli etiologiyalarning plevritlarini rivojlantirish mexanizmi o'ziga xos xususiyatlarga ega. Yuqumli plevritlarning patogenlari plevral bo'shliqqa bevosita ta'sir qiladi va unga turli yo'llar bilan kiradi. Kontakt, lenfogen yoki gematogen penetratsion yo'llar subplevral joylashgan infektsion manbalaridan (priabssess, pnevmoniya, bronxoektatik kasallik, yiringli kist, sil kasalligi) mumkin. Plevral bo'shlig'iga mikroorganizmlarning to'g'ridan-to'g'ri kirish (jarohat, travma, jarrohlik) ko'krak yaxlitligini buzgan holda sodir bo'ladi.
Plevrit tizimli vaskulit, o'simta jarayonlari, o'tkir pankreatit bilan limfa va qon tomirlarining o'tkazuvchanligini oshirish natijasida rivojlanishi mumkin; limfa chiqishi buzilishi; tananing umumiy va mahalliy reaktivligini kamaytirish.
Ekssudatning oz miqdori plevra bilan qaytarib olinishi mumkin, uning yuzasida fibrin qatlamini qoldiradi. Bu quruq (fibrinoz) plevritning shakllanishi. Agar plevral bo'shliqda efüzyonun shakllanishi va to'planishi tezligi va chiqishi ehtimoli yuqori bo'lsa, ekssudativ plevrit rivojlanadi.
Plevritning o'tkir bosqichi plevra barglarining yallig'lanish shishishi va hujayra infiltratsiyasi, plevral bo'shliqda ekssudatning to'planishi bilan tavsiflanadi. Plevra yuzasida ekssudatning suyuq qismini emirganda, qisman yoki to'liq plevrosklerozga (plevral bo'shliqning obliteratsiyasi) olib keladigan fibrinoz plevral qoplamalar hosil bo'lishi mumkin.
PLEVRITLARNI TASNIFLASH
Klinik amaliyotda eng keng tarqalgan bo'lib 1984da professor Spbgmu N. V. Putov tomonidan tavsiya etilgan plevritlarning tasnifi qo'llaniladi.
Etiologiyaga ko'ra: - yuqumli (yuqumli patogen-pnevmokokk, stafilokokk, sil kasalligi va boshqa plevrit)
- yuqumli bo'lmagan (plevrit rivojlanishiga olib keladigan kasallikning belgilari bilan-o'pka saratoni, revmatizm va boshqalar)
- idiopatik (noaniq etiologiya)
Ekssudatning mavjudligi va tabiati bilan:
- ekssudativ (seroz, seroz-fibrinoz, yiringli, chirigan, gemorragik, xolesterin, eozinofil, hilez, aralash egrilik bilan plevrit)
- fibrinoz (quruq)
Yallig'lanish jarayonida:
- o'tkir
- subakut
- surunkali
Yaylovning lokalizatsiyasi bo'yicha:
- keng tarqalgan
- buzilgan yoki cheklangan (parietal, apikal, diafragma, kostodiafragmal, interstitsial, paramediastinal)
P L E V R I T B EL G I LA R I
Quruq plevrit
Odatda, ikkinchi darajali jarayon, boshqa kasalliklarning asoratlari yoki sindromi bo'lib, plevrit belgilari asosiy patologiyani maskalash orqali ustun bo'lishi mumkin.
Quruq plevrit klinikasi ko'krak qafasidagi og'riqlar bilan yo'talish, nafas olish va harakat bilan kuchayadi. Bemor ko'krak qafasining harakatchanligini cheklash uchun bemorning yon tomonida yotadigan joyni olishga majbur bo'ladi. Nafas olish yuzaki, yumshoq, ko'krakning ta'sirlangan yarmi nafas olish harakatlarida sezilarli darajada orqada qolmoqda.
Quruq plevritning xarakterli alomati-bu plevra ishqalanishining auskultatsiyasi paytida eshitiladigan shovqin, fibrinoz plevral bintlar zonasida zaif nafas olish.
Tana harorati ba'zan subfebril qiymatlarga ko'tariladi, plevritning davomiyligi titroq, kechqurun ter, zaiflik bilan birga bo'lishi mumkin.
Diafragma quruq plevrit maxsus klinikaga ega: hipokondriyal og'riq, ko'krak va qorin bo'shlig'i, meteorizm, hıçkırık, qorin bo'shlig'i mushaklarining kuchlanishi.
Fibrinoz plevritning rivojlanishi asosiy kasallikka bog'liq. Bir qator bemorlarda quruq plevritning namoyon bo'lishi 2-3 haftadan keyin o'tadi, ammo relapslar mumkin.
Sil kasalligi bilan plevritning davomiyligi uzoq davom etadi, ko'pincha plevral bo'shliqqa ekssudatning terlashi bilan birga keladi.
Eksudativ plevrit
Plevral ekssudatsiyaning boshlanishi ta'sirlangan tomonda zerikarli og'riq, refleksli paydo bo'lgan og'riqli quruq yo'tal, nafas olishda ko'krakning mos keladigan yarmi, plevra ishqalanish shovqini bilan birga keladi. Ekssudat yig'ilgach, og'riq yon tomonga og'irlik hissi, nafas qisilishi, mo " tadil siyanoz, interkostal bo'shliqlarni yumshatish bilan almashtiriladi.
Eksudativ plevrit uchun umumiy simptomlar xarakterlidir: zaiflik ,febril tana harorati( plevra empiemasi bilan – titroq bilan), ishtahani yo'qotish, terlash.
Buzilgan paramediastinal plevritda disfagiya, ovozning osidligi, yuz va bo'yinning shishishi kuzatiladi.
Bronxogen saraton kasalligidan kelib chiqqan seroz plevrit bilan ko'pincha hemoptizi kuzatiladi.
Tizimli qizil yugurukdan kelib chiqqan plevrit ko'pincha perikardit, buyrak va bo'g'imlarning shikastlanishi bilan birlashtiriladi.
Metastatik plevrit ekssudatning sekin to'planishi bilan ajralib turadi va kam asemptomatik tarzda oqadi.
Ko'p miqdorda ekssudat mediastinani teskari yo'nalishda almashtirishga, tashqi nafas olish va yurak-qon tomir tizimining buzilishiga (nafas olish chuqurligining sezilarli darajada pasayishiga, uning tezlashishiga, kompensatsion taxikardiya rivojlanishiga, qon bosimining pasayishiga olib keladi) olib keladi.
PLEVRITNING ASORATLARI
Plevritning natijasi asosan uning etiologiyasiga bog'liq. Plevritning doimiy oqimi holatlarida plevra bo'shlig'ida yopishqoq jarayonning rivojlanishi, interdigital yoriqlar va plevral bo'shliqlarning o'sishi, katta choklarning shakllanishi, plevral barglarning qalinlashishi, plevroskleroz va nafas olish etishmovchiligining rivojlanishi, diafragma gumbazining harakatchanligini cheklash mumkin.

PLEVRIT DIAGNOSTIKASI

Eksudativ plevritning klinik ko'rinishlari bilan bir qatorda, bemorni tekshirganda ko'krak assimetriyasi, ko'krakning tegishli yarmida interkostal bo'shliqlarning shishishi, nafas olish paytida ta'sirlangan tomonning kechikishi aniqlanadi. Ekssudat ustidagi perkutor ovozi zerikarli, bronkofoniya va ovozli tremor zaiflashadi, nafas olish zaif yoki eshitilmaydi. Efüzyonun yuqori chegarasi, o'pka rentgenografisi yoki plevral bo'shliq ultratovush yordamida perkutorno bilan belgilanadi.
Plevritning mavjudligini tasdiqlovchi ishonchli belgi ko'krak qafasi rentgenografiyasidir: efüzyon plevritining klassik belgisi pulmoner to'qimaning egri yuqori suyuqlik darajasiga ega bo'lgan bir xil qorayishidir. Agar suyuqlik miqdori 1 litrdan oshsa, bu rentgenologik rasm diffuz plevrit holatida kuzatiladi. Agar suyuqlik litrdan kam bo'lsa, suyuqlik sinuslarda to'planadi va pastki lateral sinusning qorayishi kuzatiladi.
Ko'krak qafasining bir yoki bir nechta yarmi (umumiy o'tkir pnevmoniya, o'pka atelektazi torakosentezga bevosita qarshi bo'lgan) umumiy qorong'ulik mavjud bo'lsa, tashxis qo'yish qiyin bo'lishi mumkin. Agar u suyuq bo'lsa, mediastinal organlarning kontralateral almashinuvi mavjud. Hidropnevmotoraks bilan suyuqlik darajasi gorizontal. Internal plevrit bilan-odatda, bu bikonveks linzalari shaklida ko'rinadi.
Plevrit tashxisida plevral ponksiyon muhim rol o'ynaydi.
Torakosentez posterior yoki spatula chizig'i bo'ylab 7-8 interkostallarida amalga oshiriladi. Olingan suyuqlik tekshiriladi, rangi, mustahkamligi aniqlanadi. Transudat yoki ekssudatni aniqlash kerak: oqsil miqdorini aniqlash, Rivoltni sinash, LDH ni tekshirish kerak.
Transudat: protein miqdori 32 g / l dan kam, LDH darajasi 1.3 mmol / l dan kam, Rivoltning namunasi salbiy.
Ekssudat: 36 g / l dan ortiq protein, LDH darajasi 1.75 mmol / l, Rivoltning namunasi ijobiydir. Transudat yoki ekssudatni aniq aniqlash uchun koefitsientlar aniqlanishi kerak — efüzyon protein darajasi / sarum protein darajasi, umumiy LDH efüzyonu/sarum LDH darajasi. Agar bu koeffitsientlar mos ravishda 0.5 va 0.6 dan kam bo'lsa, u holda bu transudat.
Transudat asosan uchta holatda paydo bo'ladi: qon aylanishining etishmovchiligi, jigar sirrozi, nefrotik sindrom.
Agar koeffitsientlar 0.5 va 0.6 dan katta bo'lsa, unda bu ekssudat va boshqa qidiruvlar sababni izlashga yo'naltirilishi kerak.
Shunday qilib, plevral ponksiyon paytida suyuqlik olinadi, uning tabiati va hajmi plevrit sababiga bog'liq. Plevral efüzyonun sitolojik, bakteriologik tekshiruvi plevrit etiologiyasini aniqlash imkonini beradi.
Plevral ekssudat 1018-1020-dan yuqori bo'lgan nisbiy zichlik, hujayra elementlarining xilma-xilligi, Rivoltning ijobiy reaktsiyasi bilan tavsiflanadi.
Plevral suyuqlikning normal tarkibi:
• 1015 o'ziga xos tortishish
* Rang-somon sariq
* Shaffoflik-to'liq
* Yopishqoq emas
* Hid yo'q
Hujayra tarkibi:
* mm3 yilda eritrotsitlar 2000-5000 umumiy soni
* 800-900 mm3 oq qon hujayralarining umumiy soni
• 10gacha bo'lgan neytrofillar %
• 1gacha bo'lgan eozinofillar %
• bazofillar 1gacha %
* 23gacha bo'lgan limfotsitlar %
• 1 gacha endoteliy %
• 5gacha bo'lgan plazma hujayralari %
• 1.5 ml uchun 2 — 100 g protein (15-25 g/l).
• LDH 1.4-1.7 mmol / l
• glyukoza 20-40 mg 100 ml (2.1-2.2 mmol / l)
• pH 7.2
Plevral suyuqlik aniq bo'lgan hollarda biokimyoviy tadqiqotlar (LDH, amilaz, glyukoza) boshlanadi. Glyukoza darajasining pasayishi tuberkulyoz plevritlarda, mezotelyomalarda glyukozaning keskin pasayishi kuzatiladi. Ayniqsa, mikoplazmenlar bilan o'tkir pnevmoniyada glyukozaning engil pasayishi.
Agar suyuqlik bulutli bo'lsa, siz chilotoraks yoki pseudohilotoraks haqida o'ylashingiz kerak. Lipidlar suyuqlikda aniqlanadi-agar xolesterin kristallari tushib qolsa, bu psevdokilotoraks yoki xolesterin ekssudativ plevritdir. Agar triglitserid kristallari tushib qolsa, bu chilotoraks (ko'krak kanalining shikastlanishi, ko'pincha malign shishlarda).
Agar suyuqlik qonli bo'lsa, gematokritni aniqlash kerak. Agar 1% dan ortiq bo'lsa-o'pka infarktining rivojlanishi bilan o'sma, travma va pulmoner emboliya haqida o'ylashingiz kerak. Agar gematokrit 50% dan ortiq bo'lsa, u jarrohlik aralashuvni talab qiladigan gemotoraks hisoblanadi.
Keyin plevral suyuqlikning sitologik tekshiruvi amalga oshiriladi. Agar malign o'simta hujayralari aniqlansa, shish paydo bo'lishining manbai aniqlanadi.
Agar leykotsitlar ustunlik qilsa, bu o'tkir plevrit, agar infiltrat pnevmonik bo'lsa, u ko'pincha parapnömonik plevritdir. Agar bu pnevmoniya bo'lsa, tomografiya, bronkoskopiya, kompyuter tomografiyasi qilish kerak.
Agar mononuklearlar ustunlik qilsa, bu surunkali plevrit bo'lib, unda ikki marta plevra biopsiyasi talab qilinadi, unda etiologiya o'rnatilishi mumkin.
Agar ikki marta plevra biopsiyasi tashxis qo'yilmasa, ular o'pka, angiografiya, kompyuter tomografiyasi, qorin bo'shlig'i organlarining ultratovush tekshiruviga murojaat qilishadi.
Qonda ESR, neytrofil leykotsitoz, seromukoidlar, sialik kislotalar, fibrin qiymatlarining oshishi aniqlanadi.

Tashxisni shakllantirish: birinchi navbatda asosiy kasallik, keyin asoratlar - quruq plevrit, diffuz yoki xiralashgan (lokalizatsiya ko'rsatilgan).

PLEVRITLARNI DAVOLASH
Plevrit uchun terapevtik chora-tadbirlar etiologik omilni bartaraf etish va simptomlarni bartaraf etishga qaratilgan.
Pnevmoniyadan kelib chiqqan plevritlarda antibiotiklarga eng ko'p patogenlar va ularning antibiotiklarga sezuvchanligini hisobga olgan holda buyuriladi.
Revmatik plevrit nonsteroid yallig'lanishga qarshi dorilar, glyukokortikosteroidlar bilan davolanadi.
Tuberkulyoz plevrit bilan davolash ftiziatrom bilan amalga oshiriladi va bir necha oy davomida rifampitsin, izoniazid va streptomitsin bilan maxsus davolanishdan iborat.
Simptomatik maqsad bilan analjeziklar, diuretik, yurak-qon tomir preparatlari, efüzyon - fizioterapiya va terapevtik mashqlar rezorbsiyasidan keyin ko'rsatiladi.
Eksudativ plevrit bilan ko'p miqdorda efüzyon bilan plevral ponksiyon (torakosentez) yoki drenaj orqali evakuatsiya qilish uchun murojaat qiladi. Kardiyovaskulyar asoratlarni oldini olish uchun 1-1,5 l ekssudatni bir vaqtning o'zida evakuatsiya qilish tavsiya etiladi (o'pkaning keskin tarqalishi va mediastinning teskari joylanishi tufayli).
Yiringli plevrit bilan plevral bo'shliqni antiseptik eritmalar bilan yuvish amalga oshiriladi. Indikatorlarga ko'ra antibiotiklar, fermentlar, gidrokortizon va boshqalar intraplevral tarzda qo'llaniladi.
Takroriy eksudativ plevritlarni davolash uchun plevrodez (plevral talk bo'shlig'iga yoki plevra qatlamlarini yopishtirish uchun kemoterapi preparatlarini kiritish) amalga oshiriladi.
Quruq plevritni davolashda, etiologik davolanishdan tashqari, bemorlarga tinchlik ko'rsatiladi. Og'riq sindromini engillashtirish uchun xantal plasterlari, banklar, issiqlik kompressorlari va tor ko'krak bandaji belgilanadi.
Yo'talni bostirish uchun kodein, dionin (etilmorfin gidroxlorid) buyuriladi. Quruq plevritni davolashda yallig'lanishga qarshi preparatlar samarali bo'ladi: Asetilsalitsil kislotasi, ibuprofen va boshqalar.
Sog'lik va qon ko'rsatkichlarini normallashtirgandan so'ng, quruq plevritli bemorga plevra bo'shlig'idagi birikmalarning oldini olish uchun nafas olish gimnastikasi buyuriladi.
Surunkali yiringli plevritni davolash uchun jarrohlik amaliyotiga murojaat qiling – o'pka dekortikatsiyasi bilan plevrektomiya.
Plevrit rivojlanishi bilan plevra yoki o'pka malign shishlarining operatsiyasiz lezyonlari natijasida palliativ plevrektomiya ko'rsatiladi.

PLEVRITLARNING PROGNOZI VA OLDINI OLISH

Ekssudatning oz miqdori mustaqil ravishda hal qilinishi mumkin. Asosiy kasallikni bartaraf etgandan so'ng eksudatsiyani to'xtatish 2-4 hafta ichida sodir bo'ladi.
Suyuqlikni evakuatsiya qilgandan so'ng (yuqumli plevrit, shu jumladan sil kasalligi etiologiyasi bo'lsa) plevra bo'shlig'ida efüzyonun takroran to'planishi bilan davom etishi mumkin. Onkologik sabablarga ko'ra kelib chiqqan plevritlarda progressiv yo'l va salbiy natijalar mavjud.
Yiringli plevrit salbiy oqim bilan ajralib turadi.
Plevrit bilan og'rigan bemorlar 2 - 3 yil davomida dispanser kuzatuvida. Professional zararli moddalarni, vitaminli va yuqori kaloriya ovqatlanishini, sovuqni va hipotermiyani istisno qilish tavsiya etiladi.
O'tkir pnevmoniya, sil, revmatizm, shuningdek, turli infektsiyalarga nisbatan organizmning qarshilik oshirish: plevrit oldini olish etakchi roli oldini olish va ularning rivojlanishiga olib keladigan asosiy kasalliklarni davolash tegishli.