Н. И. Петров (Ўзр давархитектқурилиш), В. А

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

(наименование предприятия, организации)

УТВЕРЖДЕНО:

Работодатель (гл.инженер)

Наряд-допуск

На производство работ повышенной опасности
от 200 г.

1. Наряд

1. 
   Ответственному исполнителю работ с бригадой в составе ___ _ человек произвести следующие работы:
   

(наименование работ, место проведения)

2. 
   Необходимы для производства работ:
   

материалы инструменты защитные средства

3. 
   При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:
   

(перечисляются основные мероприятия и средства по

____ __ __ __ __ __ _ ___ __ __ __ __ __ _ ___ __ _
обеспечению безопасности труда)

4. 
   Особые условия
   
5. 
   Начало работы в ч мин 200 г. Окончание работы в ч мин 200 г.
   

Режим работы
(одно-, двух-, трехмесячный)

6. 
   Ответственным руководителем работ назначается
   

(должность, ф., и., о.)

7. 
   Наряд-допуск выдал
   

( должность, ф., и., о., подпись)

8. 
   Наряд-допуск принял: ответственный руководитель работ
   

(должность, ф.,и.,о., подпись)

9. 
   Мероприятии по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы: ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка*)
   

(должность, ф.,и.,о., подпись)

Стр 158 КМК 3.01.02-00