Название учреждения

Министерство здравоохранение Республики Узбекистан __________________________ Название учреждения

Код учреждение QTUT O’z RSSV 17.01.2022 г. Форма мидицинского документа №095 утвержденная приказом №16

О временной нетрудоспособности болезни карантине и других причинах непосещение школы и детских дошкольных учреждений.

№______ Справочник

(нарисуйте один)

Для детей, посещающий студенческое, школьное, дошкольный учреждений (нарисуйте один)
Дата «____» _____________20___г.
________________________________________________________________________
Учебное заведением дошкольное, детское учреждение.
________________________________________________________________________

ФИО____________________________________________________________________

Дата рождения(год, месяц, число, Для детей до 1год)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагностика заболеваний (другие причины неявки)
________________________________________________________________________
Были в контакте болним инфекционным заболеванием (да,нет)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(рисоват, писать)
________________________________________________________________________
Его освободили от занятий уроков и посещения детского сада
________________________________________________________________________

от _________________ до __________________

от _________________ до __________________
Поликлиника: Подпись врача: