Не предъявляет из-за тяжести состояния и речевых нарушений

23.02.2013 16.10 Осмотр деж. невропатолога в шоковой палате приемного отделения.
Больная БАГАПОВА ШАМСИЖИГАН 1926 г.р. доставлена по линии СМП в сопровождении сына и дочери.
ЖАЛОБЫ: не предъявляет из-за тяжести состояния и речевых нарушений.
АНАМНЕЗ МОРБИ: со слов дочери больная длительно страдает ГБ, гипотензивные препараты принимает нерегулярно, В августе 2009 года перенесла ОНМК с левосторонней гемиплегией с частичным восстановлением утраченных функций. Ухудшение состояния с сегодняшнего утра, когда на фоне повышения АД до 170 мм.рт.ст. у больной развились внезапно речевые нарушения. В динамике состояние больной без улучшения, по линии СМП доставлена в РНЦЭМП.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние больной в момент осмотра тяжелое, сознание заторможенное, на уровне оглушения, в речевой контакт не вступает, обращенную речь не понимает, команды не выполняет. Больная пониженного питания. Положение вынужденное, кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20-22 в мин в мин. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в н\о. Границы сердца расширены влево до средне-ключичной линии. Тоны сердца ритм. приглушенные. АД 150/70 пульс 80 в мин. ритм. Язык сухой, обложен налетом. Живот мягкий, б\б, печень и селезенка не пальпируется, перистальтика определяется. Область почек без особенностей. С-м Пастернацкого отр. С 2х сторон. Диурез самостоятельный.
НЕВРОСТАТУС: Зрачки Д=С, фотореакция вызывается, парез взора влево, фиксация глазных яблок вправо. Нистагма нет. Лицо асимметричное –сглаженность левой носогубной складки, язык с полости рта по средней линии. Глотание и фонацию проверить не удалось из-за тяжести состояния. В правых конечностях – гемиплегия, повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Сух. рефлексы вызываются С больше Д. Положительный симптом Бабинского с 2х сторон. Ригидности затылочных мышц нет. Сенсорно-моторная афазия.
Диагноз:
Осн: Повторное ОНМК в бассейне СМА левого полушария с сеносрно-моторной афазией от 23.02.2013
Фон: ГБ 3 ст. ГДЖ. Риск 4 ст. Атеросклероз общий и сосудов головного мозга. Последствия ОНМК в бассейне СМА правого полушария с левосторонней спастичской гемиплегией (август 2009).

РЕК_НО: КТ головного мозга. Ре-графия ОГК, ЭКГ, ОАК, ОАМ.

Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.

16.40 Обоснование КТ головного мозга.
Учитывая развившуюся клинику ОНМК с речевыми нарушениями, наличией левосторонней гемиплегии, высокие цифры АД, сужение сознания до уровня оглушения с целью уточнения характера ОНМК необходимо КТ исследование головного мозга.
Согласовано с Гулямовым Б.Т.


Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.