“Ногиронлиги бўлган ёшлар баланси”ни шакллантириш бўйича
СЎРОВНОМА
|
|
_______________________________маҳалласи
Паспорт (туғилганлик гувохнома) серияси ____
Рақами _________________
|
I. УМУМИЙ МАЪЛУМОТЛАР
|
1.Ф.И.Ш. _______________________________________________________
|
2. Яшаш манзили ________________________________________________
Доимий рўйхатда Вақтинчалик рўйхатда Рўйхатсиз __________________вилояти
|
3. Туғилган санаси(кун/ой/йил)
____ / ____ / __________
|
4. Телефон рақами
(__) ____-___-___ , (__) ____-___-___
|
II. НОГИРОНЛИК ҲОЛАТИ
|
Ногиронлик ҳолати бўйича 5-банддаги фақат битта ногиронлик тури ва ҳолати тўлдирилиши шарт.
|
5. Ногиронлиги бор 1-гуруҳ 2-гуруҳ 3-гуруҳ НББ
Сил касаллиги Сийдик ажратиш аъзолари ва тано-сил касалликлари
Хавфли ўсмалар Суяк-мушак касалликлари тизими касалликлари
Эндокрин касалликлари Қон айланиш аъзолари касалликлари
Қон касалликлари Нафас олиш аъзолари касалликлари Руҳий касалликлар Овқат хазм қилиш аъзолари касалликлари Жарохатлар Асаб тизими касалликлари
Кўз касалликлари Қулоқ касалликлари
Туғма нуқсонлар ОИТС
Бошқа касалликлар
|
|
