общие вопросы и перинлтология

2.Женский таз с акушерской точки зрения. Таз состоит из 4 костей:
двух тазовых костей - в свою очередь состоят из сросшихся подвздошной, седалищной, лобковой; одной крестцовой и одной копчиковой,сросшихся между собой. Подвздошная кость имеет две части:
-тело,вехний отдел;
-крыло(нижний отдел), утолщенный свободный край которого образует гребень подвздошной кости. Спереди на гребне имеются два выступа- передне-верхняя и передне-нижняя подвздошная ости, сзади - задне-верхняя и задне-нижняя ости. На границе перехода крыла подвздошной кости в тело имеется гребневидный выступ - дугообразный выступ,который называется безымянной линией. В седалищной кости различают: . -тело,верхняя ветвь, которой заканчивается седалищным бугром,а нижняя ветвь, на задней поверхности которой имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь соединяется с нижней ветвью лобковой кости. В лобковой кости различают: . - тело, верхнюю ветвь, на верхнем крае которой имеется гребень, спереди заканчивающийся лобковым бугорком, нижнюю ветвь, соединяющуюся с нижней ветвью седалищной кости.
Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение — лобковый симфиз.
Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющиеся ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверсгие. У крестца, на середине передней поверхности основания которого имеется костный выступ - мыс крестца.

Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний). Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образованная:

спереди - верхним краем симфиза и лобковых костей: . с боков - дугообразными линиями подвздошных костей; сзади - крестцовым мысом. Большой таз ограничен:
спереди - нижним отделом брюшной стенки; с боков - крыльями подвздошных костей; сзади - последними поясничными позвонками. Большой таз доступен для исследования. Измеряют следующие поперечные размеры большого таза (с помощью тазомера):
1) Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см,
2) Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28- 29 см;
3) Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равняется 30 - 31 см,
4) Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между верхненаружным краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня), равняется 20 -21см. По размарам наружной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты необходимо из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см.
5) Conjugata diagonalis- диагональная конъюгата (определяется при влагалищном исследовании,если средний палец достигает крестцового мыса,если достичь этой точки не удается,значит размер превышает 12,5-13 см) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса, равняется 12.5 - 13 см. Для определения истинной конъюгаты необходимо вычесть 1,5-2 см.
По размерам большого таза судят о размерах малого, который непосредственному измерению недоступен. Малый таз ограничен:
спереди - лобковыми симфизом и костями,с боков - седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком.
В малом тазе выделяют несколько отделов (вход, широкая и узкая части полости таза, выход), в соответствии с которыми различают четыре плоскости, характеризующиеся определенными размерами:
1. Плоскость входа в газ - ограничена:
спереди - верхним краем симфиза и верхне-внутренним краем лобковых костей;
с боков - дугообразными линиями подвздошных костей,
сзади - крестцовым мысом. Размеры плоскости входа в газ:
-прямой размер (от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза) -11 см. Этот размер также называют истинной, акушерской конъюгатой . Представление об истинной конъюгате после измерения наружных размеров таза можно получить, отняв от значения наружной конъюгаты 9 см или от значения диагональной конъюгаты - 1,5-2 см,
-поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий) - 13 - 13,5 см;
-правый косой размер (расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения) - 12 - 12,5 см;
2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена:
спереди - серединой внутренней поверхности симфиза;
с боков - серединой вертлужных впадин;
сзади - местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры плоскости широкой части полости таза:
-прямой размер (расстояние от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза) — 12,5 см:
-поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин) - 12.5 см;
-косые размеры допускаются условно (в этом месте таз не образует сплошного костного кольца) - 13 см;
3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена:
спереди - нижним краем симфиза:
с боков - остями седалищных костей:
сзади - крсстново-копчиковым соединением. Размеры плоской част полости таза:
прямой размер (расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза) - 11 - 11.5 см:
поперечный размер (расстояние между остями седалищных костей) - 10.5 см.
4. Плоскость выхода таза - ограничена:
спереди - нижним краем симфиза,
по бокам - седалищными буграми,
сзади –верхушкой копчика. Размеры плоскости выхода:
-прямой (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) - 9.5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1.5 - 2 см. и прямой размер увеличивается до 11.5 см,
-поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных буфов) - 11 см. Различают также параллельные плоскости полости малого таза:
1 )верхняя плоскость - проходит через терминальную линию (терминальная плоскость):
2)главная плоскость - проходит на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо:
3)спинальная плоскость - пересекает таз в области остей седалищных костей:
плоскость выхода - представляет собой дно малого таза или почти совпадает с направлением копчика.
Проводная ось таза - линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале эта линия прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.
Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (угол, образованный истинной конъюгатой с плоскостью горизонта). Составляет 55 – 60%.
При наружном исследовании женщины необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса (крестцовый ромб), так как ее изменения позволяют судить об изменениях формы и размеров костного таза. Ромб Михаэлиса образован: сверху - остистым отростком 5 поясничного позвонка; по бокам - задне-верхними остями Гребней подвздошных костей; снизу - верхушкой крестца. 3. Диагностика беременности.
Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами:
-перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита,
-изменения со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции); появление пигментации на лице: пигментация белой линии живота; пигментация сосков и околососковой области;
-тошнота и рвота по утрам и при физическом напряжении. Вероятные признаки - объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами:
-прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение молозива;
-разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки. увеличение матки (заметно уже на 5 - 6 неделе беременности:,сначала матка увеличивается в передне-заднем размере, позднее увеличивается и поперечный размер);
-мягкая консистенция матки, особенно сильно выраженное в области перешейка - симптом Горвица-Гегара (пальцы обеих рук встречаются в области перешейка при бимануальном исследовании почти без сопротивления);
-легкая изменяемость консистенции матки - признак Снегирева (при бимануальном исследовании размягченная беременная матка под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере, после прекращения раздражения вновь становится мягкой):
-асимметрия матки - признак Пискачеха (выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца,по мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает):
-легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности в ранние сроки беременности - признак Губарева-Гауса (связана со значительным размягчением перешейка),
-перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии — признак Гентера:
-положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина:
-гормональная реакция Ашгейма-Цондека - мочу женщины дробными дозами вводят мышам. Через 90-100 часов мышей вскрывают и осматривают их матку и яичники. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов;
-реакция Фридмана - мочу беременных вводят половозрелым крольчихам. При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов;
-гормональная реакция на лягушках - мочу беременной вводят в спинной лимфатический мешок самца. Через 1 -2 часа из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды;
-иммунологический метод - реакция торможения гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременной. Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода,
-определение при пальпации и аускультации движений плода; выслушивание его сердцебиения; прощупывание крупных и мелких частей плода;
-определение при ультразвуковом исследовании в полости матки плода; регистрация сердцебиения плода с помощью ЭКГ или ФКГ.
Диагноз беременности поздних сроков (с 18 - 20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков, т.е. определения частей плода, его шевеления и сердцебиения. В сомнительных случаях применяют дополнительные методы исследования.
Срок беременности подсчитывают с учетом данных анамнеза, данных женской консультации и объективного исследования. Среди анамнестических данных имеют значение:
первый день последней нормальной менструации, от которого ведется отсчет;
дата первого шевеления плода, которая первородящая беременная ощущает в сроки 20 недель, а повторнородящая - 18 недель.
Важными сведениями являются определение даты беременности и сроков родов при первой ранней (до 10-12 недель) явке к врачу в женскую консультацию.
Из объективных данных для определения срока беременности используют высоту стояния дна матки
1) 12 недель - на уровне верхнего края лонного сочленения:
2) 16 недель - на середине расстояния между лобком и пупком;
3) 20 недель - на 2 поперечных пальца ниже пупка:
4) 24 недели - на уровне пупка:
5) 28 недель - на 2 - 3 поперечных пальца выше пупка:
6) 32 недели - посередине между пупком и мечевидным отростком;
7)36 недель на уровне мечевидного отростка и реберных дуг:
8)40 недель - середина расстояния между пупком и мечевидным отроегком (однако окружность живота больше. чем в 32 недели):
окружность живота на уровне пупка:
длину плода, которую измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе предлежащей части, другую - на дне матки. Полученную величину умножают на 2. а затем вычитают 1.5 - 2 см (в зависимости от толщины брюшной сгонки). Для определения срока беременности полученный размер плода деляг на 5:
диаметр головки плода (лобно-затыдочный размер).
Дополнительным способом определения срока беременности и родов является улыразвуковое исследование, проведенное в 1 триместре. Наиболее точным критерием при этом служит копчикотеменной размер.