19 ___ йил «____» ____________________ соат _________________________ минутда
|
_____________________________________________________________________________
|
(жабрланувчининг фамилияси, исми, отасининг исми)
|
билан юз берган ________________________________________________________________
|
|
(гуруҳий, ўлим билан тугаган, оқибати оғир)
|
_____________________________________________________________________________
|
(касби, лавозими, иш жойи,
|
_____________________________________________________________________________
|
корхона, юқори турувчи хўжалик органи, вазирлик,
|
_____________________________________________________________________________
|
хўжалик бошқаруви органи номи)
|
_____________________________________________________________________________
|
(буйруқ)
|
асосан қуйидаги таркибда тузилган комиссия:
|
раис ________________________________________________________________________
|
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи)
|
_____________________________________________________________________________
|
комиссия аъзолари: _____________________________________________________________
|
|
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи)
|
_____________________________________________________________________________
|
таклиф этилган мутахассислар иштирокида ___________________________________________
______________________________________________________________________________
|
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи)
|
19 ___ й. «________» ______________ дан 19 ___ й. «______» гача мазкур бахтсиз ҳодисани махсус текширди ва ушбу далолатномани тузди.
|
