O'zbekiston respublikasi sog'liqni saqlash vazirligi toshkent tibbiyot akademiyasi
Download 1.37 Mb.
|
Dissertatsiya O\'RINOV OYBEK
- Bu sahifa navigatsiya:
- Ilmiy rahbar: t.f.d. dots. Sattarov O.T. Toshkent 2022
|
O'ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG'LIQNI SAQLASH VAZIRLIGI TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI O’RINOV OYBEK NE’MATJON O’G’LI QORIN OLD DEVORI CHURRALARINI JARROHLIK DAVOLASHDA INDIVIDUAL ARALASHUVLARDAN FOYDALANISH 5А 510112 – Umumiy jarroxlik DISSERTASIYA Magistrlik darajasi uchun Ilmiy rahbar: t.f.d. dots. Sattarov O.T. Toshkent 2022 MUNDARIJA KIRISH 4 I-BOB. JARARAJATDAN SOʻNGI VENTAL CHIRRALARNI JARRURIK DAVOLASHDA ENDOVIDEOSHIROGIK GERNIOPLASTIKANI QOʻLLANISH MAMULINING HOZIRGI HOZIRGI HOVLATI 9 Operatsiyadan keyingi qorincha churralarining zamonaviy tasnifi, etiologik va patogenetik jihatlari C.44-46. 50 42^44-bet. 55 KIRISH
etilishiga, aralashuvlar ko'lamining kengayishiga, takroriy operatsiyalar sonining ko'payishiga qaramay, jarrohlik rivojlanishining zamonaviy bosqichiga xos bo'lgan qorin bo'shlig'i organlarida operatsiyalar sonining ko'payishi. operatsiya qilingan keksa va keksa bemorlarda doimiy o'sish kesma churralari chastotasining tabiiy o'sishiga olib keldi [94, 224, 188]. operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churrasi bo'lgan bemorlarda qorin devori nuqsonlarini yopishning ko'plab usullari mavjud [42]. Adabiyotda 200 dan ortiq hernioplastika usullari va ularning modifikatsiyalari tavsiflangan va yangi takliflar paydo bo'lmoqda [37, 75]. Operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini jarrohlik davolash usullari alternativa yo'q. Biroq, hernioplastikaning mavjud usullari soni optimal operatsiya turini tanlashni sezilarli darajada murakkablashtiradi [41, 101]. davolash samaradorligini baholashning asosiy ko'rsatkichi sifatida , ba'zi mualliflarning fikriga ko'ra, 30-60 % ga etadi, ayniqsa churraning katta va gigant shakllarida [1, 79]. Hozirgi vaqtda gernioplastikada nükslarning yuqori foizining asosiy sabablari qorin bo'shlig'i bosimining oshishi tufayli tikuv chizig'i bo'ylab to'qimalarning keskin tarangligi va operatsiyadan keyingi yaraning yiringli asoratlari deb ishoniladi [ 96, 107]. minimal invaziv va yuqori texnologiyali laparoskopik gernioplastika usullarini takomillashtirish va keng joriy etish bu yo‘nalishdagi olg‘a qadamdir [120, 94, 24, 158]. Shu bilan birga, bemorlarni laparoskopik yoki ochiq kirishni tanlash bo'yicha davolashning optimal taktikasi masalalari dolzarb va munozarali bo'lib qolmoqda; hernioplastika usulini o'zi tanlash. Operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralari va ularning qaytalanishining rivojlanishining sabablari, operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini tuzatishda churra teshiklarini yopishning laparoskopik usullaridan foydalanishning uslubiy asoslari ham asosiy va to'liq hal etilmagan masalalardir. Shunday qilib, laparoskopik jarrohlik texnologiyalari o'rtasidagi ijobiy farqlarni hisobga olgan holda operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik davolash masalalarini o'rganish va hal qilish , shuningdek, hernioplastika usullarini tanlash tamoyillarini optimallashtirish dolzarbdir. Tadqiqot maqsadi Endovideoxirurgiyada ishlab chiqilgan va takomillashtirilgan texnik va tashkiliy echimlarni joriy etish orqali operatsiyadan keyingi qorincha churrasi bo'lgan bemorlarni davolash natijalarini yaxshilash . Tadqiqot maqsadlari Operatsiyadan keyingi qorincha churrasi bo'lgan bemorlarni davolash natijalarini o'rganish va ularning qaytalanishining asosiy sabablarini aniqlash. Operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini davolashda hernioplastikaning laparoskopik usullarini qo'llashning ko'rsatmalari, qarshi ko'rsatmalari, klinik va texnik shartlarini asoslash . Jarrohlik texnikasi va laparoskopik hernioplastikaning turli usullari* natijalarini solishtirish. laparoskopik hernioplastika usullariga nisbatan qorin bo'shlig'i churrasi kesilgan bemorlarga jarrohlik aralashuv xavfsizligi darajasini oshirish shartlarini ta'kidlash . Operatsiyadan keyingi ventral churralar uchun jarrohlik aralashuvning eng samarali usulini aniqlash . Olingan natijalarning ilmiy yangiligi Birinchi marta operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik davolashning umumiy tamoyillari va laparoskopik hernioplastika usulini tanlash tizimga kiritilgan. Birinchi marta laparoskopik jarrohlik aralashuvlarning texnik jihatlari - operatsiyadan keyingi ventral churralarni davolashda hernioplastikaning batafsil bahosi berilgan. Birinchi marta an'anaviy va laparoskopik jarrohlik yo'li bilan gernioplastikani o'tkazish natijalari o'rganildi va jarrohlik aralashuvlarning samaradorligi aniqlandi. Ishning amaliy ahamiyati Ishning amaliy ahamiyati operatsiyadan keyingi qorincha churrasi bilan og'rigan bemorlarni davolashda jarrohlik davolash samaradorligini ta'minlaydigan - asoratlar va relapslar hollarini kamaytiradigan endovideojarrohlik jarrohlik texnologiyalari bo'yicha ishlab chiqilgan va takomillashtirilgan texnik va tashkiliy yechimlarni klinik amaliyotga joriy etishdan iborat. kasallikning oldini olish, bemorlarning kasalxonada qolish muddatini qisqartirish, iqtisodiy xarajatlarni kamaytirish. Endovideo-jarrohlik gernioplastikasini amalga oshirish texnikasining takomillashtirilishi bemorlarni jarrohlik davolash natijalarini sezilarli darajada yaxshilash va intraoperativ asoratlarni kamaytirish imkonini berdi. Mudofaa uchun asosiy qoidalar Endovideoxirurgik hernioplastika operatsiyadan keyingi qorincha churralarini jarrohlik yo'li bilan davolashda uslubiy jihatdan asoslangan, maqsadga muvofiq va eng samarali hisoblanadi. o'lchamdagi ventral churralarning mavjudligi, churra tarixi 1 yildan ortiq bo'lmaganligi hisoblanadi . Ilova natijalariga ko'ra, eng to'g'risi, endovideojarrohlik gernioplastikasini o'tkazishda churra nuqsonini yopish uchun bir tomonlama yopishgan implantlardan foydalanish hisoblanadi. Jarrohlik aralashuvining bosqichlari va jarrohlik manipulyatsiyalarining aniqligi printsipiga rioya qilish endovideojarrohlik gernioplastikasini amalga oshirishda intraoperativ asoratlarning oldini olish uchun asosdir. Ish hajmi va tuzilishi Dissertatsiya 125 ta mashinkada yozilgan varaqda taqdim etilgan bo‘lib, kirish, 5 bob, xulosa, xulosalar, amaliy tavsiyalar va adabiyotlar ko‘rsatkichidan iborat (277 ta adabiyotlar, shundan 124 tasi mahalliy va 153 tasi xorijiy). Matn 8 ta jadval, 8 ta diagramma va 30 ta rasm bilan tasvirlangan. I QISM
Churralarning mavjud ta'riflari qorin devorining mushak aponevrotik qatlamining yaxlitligidagi tug'ma yoki orttirilgan nuqsonning tavsifi bo'lib, buning natijasida qorin pardaning parietal varag'i bilan birga qorin bo'shlig'i shakllanishlarining chiqishi sodir bo'ladi . Terining yaxlitligi, shu jumladan churra teshigi (qorin devorining mushak-aponevrotik qatlamidagi tug'ma yoki orttirilgan teshik), churra xaltasi (churra teshigi orqali chiqadigan parietal qorin pardaning bir qismi), tarkibi (qorin bo'shlig'ining har qanday organlari, ko'pincha katta omentum ipi, ingichka ichak ilmoqlari) va churra xaltasi membranalari (churra xaltasini tashqi tomondan qoplaydigan to'qimalar, — teri, teri osti yog 'to'qimasi, qorin parda osti to'qimasi) [40, 42, 55, 94, 105, 117, 136 ]. churra nuqsonining hajmi, lokalizatsiyasi va klinik belgilari bo'yicha amaliy jarrohlik uchun eng moslashtirilgan tasnifni ko'rib chiqadilar (Toskin K.D., Jebrovskiy V.V.) [102, 103]. Ushbu tasnif eng oqilona hisoblanadi, chunki u kasallikning muhim xususiyatlarini hisobga oladi va amaliy faoliyat uchun etarli. Qorin old devorini to'qqizta hududga bo'lishning anatomik printsipi churra o'lchamini aniqlash uchun asos bo'lib , bu sizga qorin devori maydoni bilan churra hajmini o'lchash imkonini beradi: Hajmi bo'yicha: kichik churra (qorin shaklini o'zgartirmaydi va faqat palpatsiya bilan aniqlanadi, churra nuqsonining o'lchami 5 sm dan oshmaydi); o'rta churra (oldingi qorin devori maydonining bir qismini egallaydi, uni tashqariga chiqaradi, mushak-aponevrotik qatlamning churra nuqsoni o'lchami 5 dan 10 sm gacha); keng churra (oldingi qorin devori maydonini to'liq egallaydi, bemorning oshqozonini deformatsiya qiladi, churra halqasining o'lchami 10 dan 20 sm gacha); gigant churra (2-3 yoki undan ko'p maydonni egallaydi, qorinni keskin deformatsiya qiladi, churra nuqsonining o'lchami 20 sm dan oshadi). Mahalliylashtirish bo'yicha: epigastrium (o'ng hipokondriyum, epigastrium to'g'ri, qovurg'alar ostida chap); mezogastrium (chap lateral, paraumbilikal, o'ng lateral); gipogastrium (chap yonbosh, suprapubik, o'ng yonbosh). Klinik jihatdan: kamaytiriladigan - qaytarilmaydigan - qisman kamaytiriladigan; bitta - ko'p - takroriy; cheklangan (perforativ, qisman yoki to'liq yopishqoq ichak tutilishi bilan). Odatda jarrohlik yondashuvlariga muvofiq lokalizatsiya bo'yicha kesma ventral churralarni ajratish odatiy holdir . Median, median superior, lateral inferior (o'ng va chap tomonli), pararektal, subkostal va bel churralari mavjud [12, 17, 24, 94, 128, 161, 172]. Herniyalarning eng to'liq va oqilona tasnifi 1999 yilda XXI Xalqaro Herniologlar Kongressida taklif qilingan ( Chevrel) . J. _ P. , Rath A. _ M. ). Tasniflashda lokalizatsiya, churra teshigining o'lchami , takrorlanish mavjudligi hisobga olinadi. Ammo ko'pchilik mutaxassislarning fikriga ko'ra, churra bilan kasallanish darajasini, davolash sifati va natijasini baholashda boshqa omillar ham muhimdir: bemorning yoshi, kamqonlikning mavjudligi, shuning uchun to'qimalarning gipoksiyasi, semirish, tizimli kasalliklar (onkologik, surunkali kasalliklar). yurak-qon tomir va nafas olish tizimlari va boshqalar), maxsus davolash shakllari (gormonal terapiya, radiatsiya va kimyoterapiya) kurslari tarixi, qorin old devorida ilgari o'tkazilgan plastik jarrohlik, operatsiyadan keyingi davrda asoratlarning mavjudligi. yara infektsiyasidan. Yuqoridagi barcha omillarni bitta tasnifga birlashtirish qiyin [28, 65, 95, 115, 119, 135, 261, 220, 236]. Operatsiyadan keyingi qorincha churralari etiologiyasida, birinchi navbatda, ularning shakllanishiga yordam beradigan asosiy omillarni ajratib ko'rsatish kerak. Bu omillar ikkita katta guruh sifatida taqdim etildi [80, 238]. Birinchi guruh boshqariladigan omillar bilan ifodalanadi - semizlik, jarrohlik kesma turi, tikuvlar va aponevrozni tikish texnikasi, yara infektsiyasi. Bemorning semirib ketishi nazorat ostidagi guruhdan kesma churralarini shakllantirishning eng muhim omillaridan biridir. Bunday bemorlarda operatsiyadan oldin vazn yo'qotishga intilish kerak, jarrohlik yondashuvini diqqat bilan rejalashtirish kerak. Jarrohlik yordami paytida teri osti yog 'qatlami haddan tashqari rivojlangan bo'lsa, yiringlashning oldini olish uchun drenaj o'tkaziladi va operatsiyadan keyingi davrda antibiotiklar buyuriladi. Ko'pgina jarrohlarning fikriga ko'ra , semizlik bilan og'rigan bemorlarda gernioplastikani amalga oshirish uchun eng maqbul jarrohlik usuli laparoskopik va shuning uchun jarrohlik travmasini minimallashtiradigan laparoskopik jarrohlik usuli hisoblanadi [8, 61, 94, 125, 188,224]. Hernioplastikani amalga oshirish uchun jarrohlik kesmalar uzunlamasına va ko'ndalang bo'linadi. Uzunlamasına kesma qorin bo'shlig'ining har qanday organiga va bo'limiga etarli darajada kirish imkonini beradi. Biroq, bu kesmani yopish paytida qo'llaniladigan tikuvlar va shunga mos ravishda, natijada paydo bo'lgan chandiq qorin bo'shlig'i mushaklarining qisqarishi tufayli doimiy kuchlanish kuchlari ta'sirida bo'ladi. Transvers kirish jarrohga faqat ma'lum bir sohada ishlashga imkon beradi, ammo operatsiyadan keyingi davrda kamroq kuchlanishga duchor bo'ladi. Operatsion texnikani takomillashtirish, yangi jarrohlik texnikasi va asboblarini ishlab chiqish (mini-access, laparoskopik yordamli operatsiyalar) kesmani sezilarli darajada qisqartirish va operatsiyani qiziqtiradigan sohada minimal travma bilan amalga oshirish imkonini berdi [14, 32, 68, 78, 81, 194, 239, 240, 255]. Herniologiyada relapslar va yara asoratlarining muhim qismi tarixan jarrohlik tikuv materiali bilan bog'liq bo'lib, bu qo'llaniladigan tikuvning mustahkamligi va ishonchliligiga bevosita ta'sir qiladi. Hozirgi vaqtda aponevrozni tikishda so'rilmaydigan choklar va uzluksiz tikuv texnikasi shubhasiz afzal ko'riladi, ammo ikkinchisi churra paydo bo'lish chastotasiga kamroq ta'sir qiladi [84, 30, 69, 76, 87]. Ko'pgina mutaxassislar tomonidan o'tkazilgan statistik tahlil shuni ko'rsatadiki , ko'pincha kesma churralari operatsiyadan keyingi davrda yara infektsiyasi belgilari (seroma, gematoma, xo'ppoz va boshqalar) mavjud bo'lganda shakllanadi [26,79,177]. Operatsiyadan keyingi ventral churra shakllanishining nazoratsiz omillar guruhiga bemorning yoshi, septik holatlarning mavjudligi, umumiy somatik kasalliklar, operatsiyadan keyingi davrda operatsiyadan keyingi pnevmoniya va bronxitning rivojlanishi va boshqa sabablar kiradi. Bu nazoratsiz churra shakllanishi omillari amalda tuzatilishi mumkin emas, ularni oldini olish qiyin, lekin ularni doimo eslab qolish va hisobga olish kerak [34, 96]. 1.2. Operatsiyadan keyingi qorin churralari jarrohligida qo'llaniladigan gernioplastika usullari, ularning qiyosiy tavsiflari Tarixiy jihatdan, qorin bo'shlig'ining kesilgan churralari uchun jarrohlik muammosi juda yuqori darajada dolzarb bo'lib kelgan va hali ham mavjud [72]. amaliyotidan so'ng bugungi kunda mavjud bo'lgan hernioplastika usullarini ikkita katta guruhga bo'lish mumkin: mahalliy to'qimalar yoki bemorning o'z to'qimalari bilan hernioplastika va plastik materiallardan foydalangan holda hernioplastika. Churra jarrohligida ko'p sonli hernioplastika usullari taklif qilingan , bu tabiiy ravishda ularni tizimlashtirishni murakkablashtiradi. Professor V.N. tomonidan taklif qilingan tasnif. Egiev [37]: Hernioplastikaning kuchlanish usullari (mahalliy to'qimalar bilan hernioplastika , autoplastik usullar) - duplikatsiya hosil bo'lmasdan, duplikatsiyani shakllantirish bilan; Gernioplastikaning kuchlanishsiz usullari (sintetik implantlar bilan gernioplastika, alloplastik yoki prostetik usullar) - to'rli implantni aponevrozga tikmasdan mahkamlash ( onley ), to'r implantini aponevroz ostiga tikmasdan mahkamlash ( inley ), to'rni mahkamlash aponevroz ustiga va ostiga uni tikmasdan joylashtirish ( inley - onley ), aponevrozni tikmasdan qo'sh to'rli implantani mahkamlash ; Kombinatsiyalangan usullar (avto- va alloplastik usullarning kombinatsiyasi) - aponevrozni uning ostidagi to'r implantatsiyasining joylashishi bilan tikish, aponevrozni uning ustidagi to'r implantatsiyasining joylashishi bilan tikish, to'rli implant yordamida estrodiol ko'p qatlamli plastik usul, qisman. tikuv tikish mesh implantidan foydalanish bilan, qorin devorlarini rekonstruksiya qilish ( Ramirez usuli ) to'rli implant yordamida; autodermoplastika; Hernioplastikaning endovideojarrohlik usullari - implantning qorin bo'shlig'iga o'rnatilishi bilan, qorin bo'shlig'iga joylashishi bilan birlashtirilgan (laparoskopik usullarning kuchlanishsiz hernioplastika bilan kombinatsiyasi). Mahalliy to'qimalar bilan hernioplastika usullarining xilma-xilligi jarrohlarning davolanish natijalaridan noroziligi bilan bog'liq. Bu guruhga aponevrotik, muskuloaponevrotik, mushak plastikasi va churra xaltasi yordamida plastisiya kiradi [10,27, 37, 73,94]. aponevroz uchun suv ostida chok qo'llash, aponevrozni ikki baravar oshirish usullari va to'g'ri ichak mushaklarining qobig'ini ochadigan plastmassalardan foydalanish usullariga bo'linadi . Qorin devorining nuqsonlarini aponevrozdagi suv osti choklari bilan yopish texnikasi soddaligi va xavfsizligi tufayli keng tarqalgan bo'lib, tarixan kindik churralari uchun taklif qilingan ( Shampioner , 1882). Kelajakda operatsiyadan keyingi churralar uchun qo'llanila boshlandi. Bu usul churra teshigini birinchi qator choklar bilan tikib, keyin uni ikkinchi qator bilan botirishga asoslangan [32]. Ushbu texnikaning muhim kamchiliklari operatsiyadan keyingi davrda yuk kuchini aponevroz tikuvining yuqori qatoriga taqsimlashdir, ya'ni nuqson qanchalik katta bo'lsa, to'qimalarning tarangligi shunchalik katta bo'ladi. Ko'ndalang yo'nalishda tikuv qo'yish varianti vaziyatni o'zgartirmaydi, bundan tashqari, u to'g'ri ichak mushaklarining diastazasini bartaraf etmaydi. Bu jihatlar aponevrozda tor churra nuqsonlari va qorin devorining xiralashgan holda cho'milish choklarini qo'llash bo'yicha ko'rsatmalarni cheklashning asosiy jihatlariga aylandi [40]. Eng keng tarqalgani aponevrozni qisqa palto turida ikki baravar oshirishga qaratilgan aponevrotik plasti (Mayo, 1899). Keyinchalik, Mayo usuli asosida Roeder usuli (1925) ishlab chiqilgan bo'lib , u abdominis to'g'ri mushaklarining qirralarini mobilizatsiyasi tufayli aponevrozning kengroq dublikatsiyasini yaratish bilan ajralib turadi [103]. 1990 yilda Piccoli aponevrozning ko'ndalang emas, balki uzunlamasına yo'nalishda takrorlanishini yaratishni taklif qildi. Ushbu usul bugungi kunda operatsiyadan keyingi churralarning plastmassasida qo'llaniladi. Bu oddiy va etarlicha kuchli ko'rinadi. Biroq, operatsiyadan keyingi katta o'lchamdagi ventral churralarda uni qo'llash kasallikning qaytalanishining rivojlanishiga olib keladi, chunki sezilarli churra teshiklari bilan to'qimalarning tarangligi hosil bo'lib, ularning trofizmini buzadi va tikuv chizig'iga kuch ta'sir qiladi [42,102]. Herniya teshigi sohasida fiziologik qimmatli to'qimalarning etishmasligi va aponevrozning kuchlanishini kamaytirish zarurati qorin bo'shlig'i mushaklarining qobig'ini ochish bilan aponevrotik plastisiya usullarini ishlab chiqishga olib keldi. Maydl bu operatsiyani birinchi bo'lib 1886 yilda amalga oshirgan . U qorin bo'shlig'ining to'g'ri muskullari g'iloflarini uzunlamasına kesmalar bilan ochdi, shundan so'ng aponevrozning ichki va ularning ustiga tashqi chetlarini tikdi va shu bilan churra teshigini yopdi [101]. Rossiyada N.I. Napalkov (1939), 1908 yildan beri muallif tomonidan qo'llaniladi: churra xaltasini uzilgan tikuvlar bilan an'anaviy davolashdan so'ng, churra teshigi qirralarini yangilamasdan tikiladi . Keyingi plastik jarrohlik Maydlga ko'ra amalga oshiriladi . Natijada, to'g'ri ichak mushaklarining qirralari birlashadi va churra teshigi uch qavatli aponevroz bilan yopiladi [69]. Yuqoridagi barcha usullar uchun, mahalliy to'qimalar bilan plastmassa qilishning ko'p usullari uchun odatiy bo'lgan katta churra nuqsonlarini yopish qiyinligiga qo'shimcha ravishda , muhim kamchilik - bu qorinning to'g'ri mushaklari g'iloflarining ochilishi, * bu har doim olib keladi. to'g'ri ichak mushaklarining katta yoki kamroq darajada bo'shashishi va atrofiyasi. Bundan tashqari, bu usullar aponevroz dublikatsiyasini yaratishdan ko'ra murakkabroqdir [100]. qorin devori nuqsonini nafaqat aponevroz, balki mushaklar tomonidan ham yopishni anglatadi . qatlam-qatlam ko'p yo'nalishli tikuvning asl printsipi Biondi (1895) va Pfannenstile (1903) usullarida taklif qilingan . Ventral churralarni jarrohlik yo'li bilan davolashning ushbu usullari mashhurlikka erishmadi, ammo Pfannenstile usuli ginekologiyada kesma churralarining minimal xavfi bilan keng qo'llaniladi [41]. KM Sapejko (1900) usuli mushak-aponevrotik plastmassalar orasida eng ko'p qo'llanilgan . Hernial teshikni yopish uchun u qorin bo'shlig'i-mushak-aponevrotik qopqoqlarning butun qalinligidan dublikatsiya hosil bo'lishi sababli qorin devorining uzunlamasına ikki baravar ko'payishini taklif qildi. Shuningdek, qorin bo'shlig'i devori ko'ndalang yo'nalishdagi peritoneal-mushak-aponevrotik qatlamlarning butun qalinligi tufayli ikki baravar ko'paygan (Dyakonov P.I., 1899). A.P. 1901 yilda Krimov qorin pardasini alohida tikish va mushaklarning aponevrotik qopqoqlaridan dublikator yaratish bilan modifikatsiyani taklif qildi . Sapejko usulini o'zgartirish va boshqa bir qator mutaxassislar ham taklif qilindi - M.G.Shevchuk (1981), KM Toskin va V.V. Jebrovskiy (1982) [103]. Amalda yuqoridagi usullar juda yaqin. Sapezhko (Dyakonov) texnikasi mushak to'qimasini tikuv chizig'iga jalb qilishni talab qiladi, bu muqarrar ravishda uning atrofiyasiga olib keladi. Shuning uchun, Sapejko (Dyakonov) so'zlariga ko'ra, plastik jarrohlik paytida jarrohlar mushak to'qimasini iloji boricha kamroq shikastlashga harakat qilishadi va shu bilan plastik jarrohlikni Piccoli (Mauo) variantiga yaqinlashtiradilar . Boshqa tomondan, Piccoli (Mayo) plastikasi bilan ko'pincha chandiqsiz biriktiruvchi to'qimalarning etishmasligi mavjud bo'lib, bu plastizmda mushak tuzilmalarini jalb qilishni talab qiladi, bu esa plastisiyani Sapejko (Dyakonov) texnikasiga yaqinlashtiradi. Shuning uchun ko'pchilik jarrohlar "qisqa palto" turiga ko'ra to'qimalarning dublikatsiyasini shakllantirishning barcha usullarini " Mayo tipidagi" plastmassa deb atashadi [270]. Zamonaviy churra jarrohligida mushaklarni tiklash usullari amalda qo'llanilmaydi. Bu fakt ushbu usullarning asosiy kamchiliklari bilan bog'liq - plastik jarrohlik uchun ishlatiladigan mushaklarning muhim shikastlanishi va muqarrar atrofiyasi, ularning funktsiyasi o'zgarishi va izolyatsiya va tikuv paytida muqarrar shikastlanishdir [15, 67, 85]. plastisiya uchun churra qopini qo'llash usullari alohida ta'kidlangan. Hernial qopning to'qimalari qorin bo'shlig'i bosimiga bardosh bera olmasligi aniq bo'lishiga qaramay, bir qator mualliflar aponevrotik va mushak-aponevrozli plastisiya usullaridan tashqari, choklarni churra xaltasidan dublikatorlar yoki qopqoqlar bilan mustahkamlashni maqsadga muvofiq deb bilishadi (Burovkin B.A. , 1985; Feleshtinskiy Ya. P., 1990; Abasov B., 2001). Ushbu usullar keng tarqalmagan, ammo ular bir qator klinikalarda qo'llanilishida davom etmoqda [19, 109]. Adabiyotda mahalliy to'qimalar bilan hernioplastikani qo'llashda muvaffaqiyatsizlikning asosiy sabablari etarlicha batafsil tavsiflangan: sodir bo'ladigan degenerativ jarayonlar ularni mexanik kuchga ega bo'lgan biriktiruvchi (chandiq) to'qima bilan almashtirishga olib keladi. Har qanday operatsiyadan keyingi churrada qorin bo'shlig'i devorining to'qimalarida distrofik jarayonlar katta yoki kamroq darajada kuzatiladi . Tanadagi mushaklarning shakli va holatining o'zgarishi disfunktsiyaga olib keladi, keyinchalik mushaklarning qisqarishi va qisqarish qobiliyatining yo'qolishi rivojlanadi. Rivojlanayotgan qonunbuzarliklar qorin devori mushaklarining biomexanikasida churra hajmining oshishiga yordam beradi [9, 51, 62, 63, 88,127,147,193,216, 221]. Qorin old devori to'qimalarining morfologik va morfometrik tadqiqotlari ularning biriktiruvchi to'qimasi va yog'li degeneratsiyasi tufayli mushaklar atrofiyasi rivojlanishini tasdiqlaydi . Mushaklar tuzilishidagi eng aniq o'zgarishlar churra nuqsoni joylashgan joyda, katta va gigant churralarda, joylashganidan qat'i nazar, butun qorin devori mushaklarida sodir bo'ladi. Hernioplastika paytida to'qimalarning kuchlanishi to'qimalarda mikrosirkulyatsiya buzilishlarini kuchaytiradi, ularning trofizmini buzadi, bu esa distrofik jarayonlarni kuchaytiradi. Churra nuqsoni hududidagi to'qimalarning holatini tahlil qilishda xatolik asosan keng va yirik operatsiyadan keyingi va takroriy churralarni tuzatishda muvaffaqiyatsizlikka olib keladi [68, 83]. Operatsiyadan keyingi kichik va o'rta o'lchamdagi ventral churralarning mahalliy to'qimalari bilan hernioplastikadan foydalanish sezilarli darajada yaxshi natijalar beradi (qaytalanish darajasi 25% dan ko'p emas). K.D. Toskin va V.V. Jebrovskiy (1990) davolashda katta tajribaga ega bo'lgan va plastmassa usulini tanlashda differentsial yondashuvni tanlab, relapslarni 5% gacha kamaytirishga erishdi [102]. va takroriy kesma churralari bo'lgan bemorlarni jarrohlik davolashda eng samarali bo'lgan usullar plastisiya uchun qo'shimcha materiallardan foydalanish edi [172, 219]. autodermoplastika, dural homoplastika va alloplastika eng ko'p qo'llaniladi [36, 203]. Autodermoplastika uchun epitelizatsiyalangan teri qopqog'i ishlatiladi. Tendon turi bo'ylab fibrillyar tuzilmalarni saqlab qolish va qayta yo'naltirish bilan teri qopqog'ining biriktiruvchi to'qima degeneratsiyasi autodermal payvandlash tarafdorlarining uni keng qo'llash foydasiga asosiy daliliga aylandi . Hernioplastikaning bu usuli keng tarqalgan bo'lib qo'llanilgan va hozirgi vaqtda tegishli alloplastik materiallar - B.A.Barkov (1962), A.I.Kot (1969), V.N.Yanov (1975), T.P. Makarenko va boshqalar. (1984), V.I. Malyarchuk va boshqalar. (2001) va boshqalar [11, 18, 64, 121]. Autodermoplastikadan foydalanish operatsiyadan keyingi va takroriy qorin bo'shlig'i churralarini jarrohlik davolashning uzoq muddatli natijalarini yaxshilashga imkon berdi - relapslar sonini 11,6% gacha kamaytirish (Pushkin S.Yu., 1999), ba'zi klinikalarda esa - gacha. 4,6% (Rekhachev V.P., 1999) [82, 91, 93]. Biroq, autodermoplastikani keng qo'llash tajribasini tahlil qilishda bir qator muhim kamchiliklar aniqlandi. Shunday qilib, teri qopqog'ining muqarrar biriktiruvchi to'qima degeneratsiyasi aponevrotik emas, balki sikatrisli (bo'sh biriktiruvchi) to'qimalarning shakllanishiga olib keladi, ikkinchisining mexanik kuchi aponevrotikdan sezilarli darajada past bo'ladi [53, 126, 143]. Takroriy operatsiyalar paytida churra xaltasi hududida etarlicha kattalikdagi teri qopqog'ini topish har doim ham mumkin emas, bu sondan qopqoqni olish zaruratini keltirib chiqaradi, bu esa jarrohlik jarohatini oshiradi [123]. Teri qopqog'i bilan plastik jarrohlik paytida yara asoratlari va transplantatsiya sonini kamaytirish vazifasi juda muammoli; yara asoratlarining chastotasi, adabiyotga ko'ra, mahalliy to'qimalar bilan plastik jarrohlikdan ikki baravar yuqori; xuddi shu sababga ko'ra, katta kesma churralari ichak va ligature oqmalari bilan birlashtirilganda autodermoplastika qo'llanilmaydi; Shu munosabat bilan, ko'plab jarrohlar, ayniqsa Rossiyada katta va yirik kesma churralari saqlanib qolgan dura mater bilan homoplastikani afzal ko'radilar [31, 93]. Dura materni hernioplastika uchun o'rnini bosuvchi material sifatida ishlatish uning xususiyatlariga bog'liq - past immunologik reaktivlik, yuqori kuch va elastiklik, infektsiyaga qarshilik. Professor K.D. 1972 yildan buyon dural plastidan asosan yirik churralar uchun foydalanayotgan Toskin yaxshi natijalarga erishdi: 252 operatsiyada 1,8% relaps, 5,6% yara asoratlari. Ushbu texnikaning asosiy kamchiligi implantlarni sotib olish va saqlashning murakkabligidir [102, 104]. Inson tanasiga implantatsiya qilish uchun mos keladigan zamonaviy sintetik materiallarni yaratish va tarqatish bilan bog'liq . Alloplastikadan foydalanishning asosiy ko'rsatkichlari quyidagilar edi: Ventral takroriy va katta o'lchamdagi birlamchi churralar qorin pardaning xiralashgan devori bilan birgalikda mushak atrofiyasi va aponevrozning tsikatrisial degeneratsiyasi yoki ko'p churra teshigili churralar bilan birgalikda mahalliy to'qimalar bilan churra teshigini tikishda ularning hayotiyligiga ishonch hosil qilmaydi va davolashni talab qiladi. murakkab avtoplastik operatsiyalardan foydalanish ; Erkin qorin bo'shlig'i hajmini sezilarli darajada kamaytirmasdan, faqat alloplastik material yordamida yo'q qilinishi mumkin bo'lgan keng qamrovli hodisa turidagi katta qaytarilmas churralar [2, 3, 21]. Implantning joylashuvi variantiga qarab bo'linadi . Implantatsiyaning birinchi varianti texnik jihatdan eng sodda - implantni birlamchi tikuv turiga qarab tikilgan churra halqasi ustiga mahkamlash. Bunday holda, implantning o'lchamlari aponevrozni aponevroz chokining yon tomoniga 4-6 sm yopib qo'yadigan darajada bo'lishi kerak. Implant aponevroz va teri osti yog'i orasiga joylashtiriladi , bu usulning kamchiliklarini aniqlaydi. Katta maydonda aponevrozdan yog 'to'qimalarining ajralishi kamdan-kam hollarda tanqidiy teri ishemiyasiga olib keladi, lekin limfa drenaj yo'llarini sezilarli darajada shikastlaydi, bu esa yaraga seroz va limfatik suyuqlikning etarlicha uzoq vaqt ketishiga olib keladi va uzoq muddatli faol drenajni talab qiladi. Yarani to'g'ri davolash bilan limfa suyuqligi kamdan-kam hollarda infektsiyalanadi, ammo bemor uning oqishi to'xtaguncha kasalxonada qoladi [1,6, 13,16, 33, 38, 89,128, 145, 184, 222, 260, 261]. Ikkinchi variantda implant aponevroz ostiga joylashtiriladi, keyinchalik uni implant ustiga tikadi. Kamchilik - implantning ichki organlar bilan aloqasi yoki protezning churra xaltasi yoki kattaroq omentum bilan ajralishi. Polipropilen implantining ichak bilan aloqasi istalmagan, garchi bu mumkin bo'lsa ham [5, 7, 52, 70, 82, 92, 99, 147, 196, 199, 205, 242, 259,272]. Adabiyotda aralashuvdan 14 yil o'tgach, ichak oqmalarining paydo bo'lishi va operatsiyaning darhol yaxshi natijalari bilan boshqa asoratlar tavsifi mavjud [146, 211]. Bundan tashqari, operatsiyadan keyingi davrda protezni mahkamlashda nuqsonlar bo'lsa, protez va qorin devori o'rtasidagi ichak halqalarini buzish mumkin [77]. Amalda qorin pardasi yaradan kerakli masofagacha tozalanadi va churra xaltasi to'qimalari yordamida tikiladi. Implantatsiyani joylashtirishning ushbu varianti eng ishonchli hisoblanadi, chunki to'r qorin bo'shlig'i ichidagi bosim bilan qorin devoriga mahkam bosiladi. Biroq, masofaviy subgaleal va supraponevrotik fiksatsiyasi bilan operatsiyalar natijalari hech qanday afzalliklarni aniqlamaydi. Ikkala variant uchun ham takrorlanish darajasi 11% dan 19,5% gacha [35, 39, 60, 74, 90, 98, 111, 114, 132, 152, 159, 208, 245, 257]. Bu usullar ham o'zgarishlarga uchradi. Implantatsiyani subgaleal joylashtirish varianti abdominis to'g'ri mushaklarning ikkala qobig'ini ochish, ularning orqa varaqlarini bir-biriga tikish, protezni ularning ustiga mahkamlash va keyin g'iloflarning oldingi varaqlarini tikish bilan taklif qilindi. Ushbu texnikaning kamchiliklari to'g'ri ichak mushaklarining muqarrar shikastlanishi va uni faqat tor churra teshiklari bilan qo'llash imkoniyatidir [4, 28,48,49,112,210, 227,244]. Uchinchi variantda aponevrozdagi nuqson churra teshigini o'z to'qimalari bilan tikmasdan implantatsiya bilan yopiladi. Alloplastikaning ushbu varianti asosan churra teshigining chetlarini tikish mumkin bo'lmagan yoki xavfli bo'lgan hollarda qo'llaniladi. Usul qorin bo'shlig'i hajmini saqlab qolish yoki faqat biroz pasaytirishga asoslangan. Implantni ichakdan ajratish uchun churra qopini ushlab turish maqsadga muvofiqdir. J. Rives (1985) va keyin R.E.Stoppa operatsiyadan keyingi churralarni implant o‘lchamlari nuqson o‘lchamidan 5-6 ga oshib ketishi uchun implant qirralarini churra nuqsonining aponevrotik qirralari ostiga qo‘yish bilan tarangliksiz tuzatishni taklif qildilar . har tomondan sm. Usul bir qator mualliflarda yuqori samaradorlik bilan har qanday hajmdagi operatsiyadan keyingi churralarda qo'llanilgan [155, 156, 191,193, 242]. Natijalar tahlili shuni ko'rsatdiki, bemorlarning 20 foizida yara asoratlari, asosan seroz-limfatik suyuqlikning to'planishi, uzoq muddatli drenaj va ponksiyonlar talab qilinadi. Bu uzoqroq kasalxonaga yotqizilishi va bemorlarning to'liq reabilitatsiya davrining ko'payishiga olib keladi. Operatsiyadan keyingi ventral churralarda qorin devori nuqsonini faqat implant bilan yopishning jiddiy kamchiligi qorin devori mushak-aponevrotik qatlamlarining operatsiyadan oldingi patologik holatining saqlanishi va natijada qorin old devori mushaklari faoliyatining buzilishi hisoblanadi. [1, 116,151, 178, 195, 222, 234, 245, 249, 267]. 1990 yilda Ramires operatsiyadan keyingi median churralari bilan qorinning oq chizig'ini tiklashning o'ziga xos usulini taklif qildi. Download 1.37 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|