Патофизиология кашля
Download 0.75 Mb.
|
Йутал ва балгам
|
ТОШКЕНТ ТИББИЕТ АКАДЕМИЯСИ УАШ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР ВА ЭНДОКРИНОЛОГИЯ КАФЕДРАСИ МАЪРУЗА МАВЗУСИ: «ЙУТАЛ, БАЛГАМ, КОН ТУПУРИШ, ВОП ТАКТИКАСИ». Маьрузани тузувчи: Доцент Бобоев А.Т 2008-2009 ўқув йили Йўтал, балгам ва қон тупуриш Йўтал УАВ фаолиятида кўп учрайдиган синдромлардан бири бўлиб нафасни куч билан турткисимон жарангли чиқарилиши ҳисобланади. Унинг натижасида трахея ва бронхлар шиллиқ ҳамда ёт жисмлардан тозаланади. Йўтал маркази узунчоқ мияда жойлашган бўлиб, рефлексоген зоналардаги адашган нерв толаларини қитиқланиши оқибатида юзага келади. Йўтал рефлексоген зоналарининг энг муҳимлари халқумшиллиқ қаватида, овоз боғламларида, трахея бифуркациясида ва йирик бронхлар бўлинган жойларда жойлашган. Нафас олаётган ҳаво температурасининг ўзгариши (иссиқ ёки совуқ), балғам. Ёт жисмлар, травма ва бошқалар йўтал рецепторларини қўзғатиши натижасида улар узунчоқ мияга узатилади. У ёрда ретикуляр формайиянинг полисинаптик алоқалари таъсирида бронх, халқум, кўкрак қафаси, қорин, диафрагма мушакларининг мураккаб мувофиқлаш-тирилган реакцияси таъсирида йўтал юзага келади. Юқорида айтиб ўтилган жараёнбош мия назоратида бўлади. Йўталнинг уч - инспиратор, компрессион ва экспиратор даврлари билан фарқланади. Инспиратор даврда овоз тирқиши рефлектори очилиб, барча инспиратор мушаклар иштирокида чуқур форсилланган нафас олиш юз беради. Компрессион даврда овоз боғламлари ва тирқиши ёпилади. Ундан сўнг ички қовурғалараро ва қорин экспиратор мушаклари кескин қисқаради. Экспиратор даврда (ҳақиқий йўтал даври) тахминан иккинчи даврдан 0,2 сония ўтгач овоз тирқишлари рефлектор очилади, босим ўзгариши юз беради ва турбулент ҳаво оқими кескин ўзи билан бронхлардаги мавжуд нарсаларни олиб нафас йўлларидан ташқарига интилади. Оғиз орқали кучли турткисимон нафас чиқариш юз беради. Нафас йўлларида балғам тебраниши сабабли у йўталга хос бўлган овоз чиқаради. (1-чизма). гемоптоэ, қон кам миқдорда бўлса (балғамда қон ипчалари аниқланса) гемофтиз деб аталади. Гемоптоэда аксарият холларда очиқ қизил рангли ҳаво билан аралашган кўпикли қон ажралади. Балғам билан қон ажралишига сабаб бўлувчи асосий касалликлар 2-чизмада келтирилган. Қон тупуришда балғам характери қуйидагича бўлиши мумкин: Аксарият ҳолларда беморларда йўтал билан бир қаторда балғам ажралиши кузатилади.У нафас йўлларининг патологик шиллиғи ҳисобланади ва шиллиқли, шиллиқли- йирингли, йирингли, ойнасимон чирикли ва бошқа турлари фарқланади. Балғам сариқ, оқ, қизил, малла, кўк, қора рангда бўлиши мумкин. Бемор йўтал билан бирга кўп миқдорда балғам ажратса икки ёки уч қисмга қаватланади. Икки қисмга ажралганда юқориси оқ кўпикли, пастки қисми эса йирингли (ўпка абцессида), уч қисмга ажралганда юқориси оқ кўпикли, урта қисми сувли сувли лойқа, пастки қисми эса сариқ рангли (аксарият ҳолларда ўпка гангренасида, бронхэктаз касаллигида, камроқ чирикли бронхитда, силда) бўлади. Шунингдек балғам турли ҳидли бўлиб, у жараённи чақирган микрофлорага ҳамда оқсилларни парчаланишига боғлиқ. Янги ажралган балғамда ҳид бўлмайди. Ўпкада деструктив ҳолатлар кузатилса, у чирикли, Фредлиндер зотилжамида куйган гўшт ҳидли бўлиши мумкин. Кўздан кечирган балғам таркибида баъзан Куришман спираллари топилади. Балғамни микроскоп ёрдамида текшириб, ташхис қўйиш учун зарур бўлган маълумотлар аниқланади. Юқорида айтилган куршман спираллари билан бир қаторда Шарко-Лейден кристаллари ва эозинофиллар бўлиши бронхиал астмага хос. Дитрих пробкалари ўпка гангренаси, абцесси ва чирикли бронхитларда аниқланади. Шунинг учун УАВ балғамни синчиклаб ўрганиши ва ундаги ўзгаришиларни касаллик клиник белгилари билан биргаликда тахлил қила олиши керак. Баъзи ҳолларда беморларда йўтал билан бир қаторда қон тупуриш кузатилади. Бунда нафас йўлларидан балғам қон аралаш ажралади. Қонли балғам ажралса (қон кўп миқдорда бўлса а) қонли-(шиллиқ кам қон кўпроқ) ўпка сили ёки ракида; б) қон ипчалари билан – бронхоэктатик касалликда; в) шиллиқли конли (қуюқ лойқа) – ўпка инфарктида; г) қизил, кўпикли, суюқ сероз-қонли-ўпка инфарктида, зотилжамда, ўпка димланишларида. Балғам билан ажраладиган қон миқдорига қараб, кам миқдордаги (20 мл. гача), ўртача (200 мл.гача) ва кўп (200 мл.дан ортиқ) қон тупуриши фарқланади. Бир кунда бемор 600 мл қон йўқотса ҳаёт учун хавфли ҳисобланади ва 80% ҳолларгача ўлим билан тугаши мумкин. 48 соат давомида шунча миқдорда йўқотилган қон организмда газ алмашинувининг бузилишига сабаб бўлади ва қон қуйишга кўрсатма ҳисобланади. Қон тупуришни таҳлил қилганда унинг сабаби нафақат ўпка, балки томоқ, қулоқ-бурун касалликлари, ошқозон, қизилўнгачдаги ўзгаришлар ҳам бўлиши мумкинлигиниунутмасалик керак. Айрим беморларда баъзан кузатиладигшан йўталсимон қонли қайт қилиш – гемотемезис ўпкадан қон келиши деб қабул қилиниши мумкин. Қонли қайт қилиш, айниқса ошқозондан келаётган бўлса қаҳва (гуша) йиғиндисини эслатади ва беморларда баъзан мелена ҳам пайдо бўлади. Йўталда балғам ажралиши ва қон тупуришдан ташқари қатор бошқа асратлар кузатилади. Уларнинг энг оғири спонтан пневмоторакс ҳисобланиб, унга ўпканиннг сурункали обструктив касалликлари (ЎСОК) бронхиал астма, буллез эмфизема, бактериал зотилжам (кўпроқ стафилакоккли), ўпка сили, раки, унинг интерстициал касалликлари, Морфан касаллиги сабаб бўлиши мумкин. Пневмоторакс тўғрисида батафсил маълумот, кўкрак қафасидаги оғриқлар маърузасида баён қилинган. Шунингдек кучли узоқ йўтал натижасида қорин ичи босими ошиб , баъзан диафрагма ва чов чурралари, қорин олд девори гемамиси пайдо бўлади. Беморларда узоқ давом этувчи йўтал сабабли уйқусизлик, бош оғриғи, ҳолсизлик ва бошқа бир ўзгаришлар кузатилади. Юқори ва пастки нафас йўллари касалликлари натижасида кузатиладиган хуружсимон йўтал, йўтал-обморк синдромига олиб келиши мумкин. Йуталнинг рефлектор ёйи. Йутал рефлекси уз ичига 5 компонентни олади: I) Йутал рецепторлари; 2) афферент нерви; 3) медулляр йутал маркази; 4) эфферент нерви; 5) эффекторлар (нафас мушаклари). Йутал рефлексининг тизимий компоненти
Йутал фазалари: Йутални аньанавий учта фазага ажратилади: инспиратор, компрессион, экспиратор. ЙУТАЛНИНГ СИНДРОМИНИНГ КЛИНИК ТАСНИФИ Медицина энциклопедиясининг лугатларида йутал тугрисида куйидаги тушунча берилган (1983) ЙУТАЛ (tussis) – патологик жараён хисобига, ихтиёрий ёки ихтиёрий булмаган (рефлектор) силкинишли, форсир хавонинг ташкарига чикишига айтилади. БИТОНАЛ (t. Bitonalis) -Й., икки тонли жарангга эга булган йутал (асосий ва паст): йирик бронхларинг босилишида ва тумароз бронхоаденит касаллигига хос. НАМ (t.humida) Й., балгам ажралиш хос. КОНВУЛЬСИВ (t. Convulsiva)- хуружли, мисолига кукйутал касаллигида. АКИЛЛОВЧИ- кучли, узилиб-узилиб колувчи, курук йутал, хикилдок, трахеа патологик жараёнларига хос. Баьзан хириллаш ва овозни бугилиши (афония) мумкин. РЕФЛЕКТОР (t. reflectorica) -Й, нафас йулларинг рефлесоген зоналарини таьсирланишида содир булади, жумладан, кулок йуллари,ошказон касалликларида. СПАЗМАТИК (t. spasmodica)'-кучли курук, Й, хикилдок спазмида, пастки хикилдок нервинг босилиши хисобига келиб чикади. КУРУК, (t. sicca) - Й., балгамсиз йутал. КУЛОК (t. otica) - рефлектор «Й., орка эшитув йулининг кандайдир предмент билан таьсир этиш натижасида содир булган йутал. Адашган нервни кулок толаси нервини таьсири хисобига. СУНЬИЙ. Й, (tussis artificial) –беморлардаги махсус аппарат ёрдамида нафас йулларидга утказиладиган мулоажаларда содир бўладиган йўтал. АЛЛЕРГИК, Й. - аллерген билан контактда. К. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ – курук плевритда, ўпка инфарктида ва медиастинал ракда қузатилади. ПАСТ. Й, - кучли упка эмфезимасида. ТИНЧ – зотилжам касаллигини эрта босқичида, курук плеврит хамда ўпка силига хос. ЖАРАНГСИЗ - овоз тутамларини жарохатида (параличида), трахеостомада ва кайтувчи нервни зарарланишида. ЭРТАЛАБКИ - чекувчиларда, сурункали бронхит касаллигида, СУОКларда. КЕЧКИ - бронхит ва зотилжам касаллигида кечки йўтал. ТУНГИ. Й, - бронхо-пульмонал лимфа тугунлари касалликларида (сил, лимфогранулематоз, ўсмалар), бронхиал ва юрак астмасида. РЕЗОНИР. Й, упка сили кавернаси ва бошка бўшлиқ ўпка бўшлиғи касалликларида. МАХСУЛДОР. Й, - синоними НАМ йўтал. ДИМЛАНИШ – ўпка ва юрак касалликларининг декомпенсацияси натижасида. КУЧЛИ, ОГРИКЛИ. Й, – кучли, халкумдаги оғриқлар хисобига. ИРРИТАТИВ. Й, – курук, кучли поллютантларни нафас йўллрига таьсири натижасида. ЧУКУР НАФАС ОЛГАНДАГИ. Й, – трахеалар сохасидаги чандикли жараёнлар натижасида. ТУРГАНДА. Й,- кукрак кафасидаги ўсмани хисобига диафрагмани тортилиши натижасида. ЁТГАН ХОЛАТДАГИ. Й, – кукс оралиги патологиясида, букок, аорта аневризмида, ваготония холатида ҳам кузатилиши мумкин. КАРИЯЛАРДА. Й, - обхавонинг ўзгариши хисобига. ЧАХОТКАЛИ– сил касаллигидаги суст йўтал. ОДАТИЙ ТЕРАПИЯГА РЕЗИСТЕНТ. Й, - дорилар наф бермайдиган йўтал. ЧЕКУВЧИЛАР, Й, сурункали бронхит касаллигида эрталабки кам балгамли йутал. СОВУКДАГИ, Й- совук хавони таьсири натижасида. БИР МАРТАЛИ, Й. уткир моддалар таьсирида, аммиак, овкат ичгандаги калкишда. СУРУНКАЛИ. Й,- уч хафтадан ортик чузилган йутал. ОБСТРУКТИВ. Й. бронхообструктив реакциялар билан кечувчи касалликларда. САМАРАСИЗ. Й, – дренаж функцияси етарлича булмаган йутал. ОВКАТ БИЛАН БОГЛИК. Й, – диафрагмани кизилунгачга утиш тешиги чурраси касаллигидаги йутал. «КАПОТЕНЛИ». Й, АПФ ферментларини ингибиторлари (ктотен, рентик, энап, естариум ва б) ЙУТАЛ РЕПРИЗАСИ - бирин-кетин, кучли, силтаниб пайдо буладиган йутал. БАЛГАМ: Йутал билан келадиган клиник белгилардан бири балгам ва хансираш хисобланади. БАЛГАМ (Б) – йуталганда нафас йулларидан ажраладиган патологик секретга балгам деб айтилади. Балгамнинг текшириш шифокорга касалликнинг клиник ташхислашда мухим ахамият касб этади. Балгам текширганда унинг туси, консинстенцияси ва рангига ахамият берилади. Балгамнинг суткалик микдори бироз тупки, сурункали бронхит касаллигида эса суткасига 50 мл, бронхоэктатик касаллиги ва упка абсцессида 200-300 мл ажралиши кузатилади. Суткалик балгам ажралишининг купайиши сурункали бронх-упка касалликлари авж олишидан далолат беради. БРОНХОРЕЯ- доимий куп микдорда суюк, баьзан купиклик балгамни суткасига 1-3 литргача ажралишига айтилади. Балгамнинг хусусияти ундаги субстратлар ва аралашмалар билан боглик. Б.шиллик–тиник, куюк, рангсиз баьзан купиксимон. ужайравий элементлар кам. Уткир ва сурункали бронхит касаллигида учрайди. Б.шиллик-йирингли - рангсиз, бирдек, ярим тиник, сурункали бронхитда кузатилади; Б- шиллик, купрок йиринглли, окиш, тиникмас, бирдекмас. А/- йирингли-бирдек, сарик-яшил ёки ок, ярим суюк, куп холларда упканинг деструктив касалликларида учрайди. Б.чириган – йирингли-чириган хидли, анаэроб инфекцияга хос. А/, сероз, «пушти» - суюк, купикли; рангсиз ёки пушти упка шишига хос. А/, «шишасимон» - бронхиал астма касаллигида. М. «шоколад кукуни ранги» шилик, чузилувчан, кон аралаш Клебсиелла-пневмонияси (Фредлен). Баьзан ушбу балгам «смородина желеси» ёки «малинали желе» деб ҳам аталади. А/, «жемчужная», «дурсимон» думалок бирикмалар билан, таркибида атипик хужайра ёки детрит учрайди. Ушбу балгам ясси хужайрали усма касалликларида аникланади. Б. «зангсимон» занг рангидаги балгам, гемоглобин йигилиши хисобига содир булади. Куршманан спирали бронхлардаги ёпишкок унумладан ташкил топган булиб, шиллик хусусиятига эгадир. Балгамдаги куп микдордаги Куршман спирали, Шарко - Лейдин кристаллари ва эозинофилия бронхиал астма касаллигига хосдир. Якка холда Куршман спирали зотилжам касаллиги ва упка силида ҳам учрашиши мумкин, Дитрих пробкаси эса упка гангренаси, йирингли бронхит, сурункали упка абсцесс касаллигида кузатилади. Б. «шоколадсимон» - кунгир, куюк, огиз тула ажралувчи балгам абсцесс касаллигини ёрилиш даврига ёки упка амебиази учун характерли. Б. «канариейка рангли» - сарик рангли балгам таркибда эозинофилларни куплигидан дарак бериб, Леффлер синдроми, эозинофил инфильтратни ижобий кечишини тасдиклайди. Балгамнинг кавати – куп микдорда балгам ажралганда содир булади. Куп микдордаги йирингли балгам тиндириб куйилганда икк ёки уч каватга ажралади. А/, икки каватли - (юкори - окиш, купиксимон ва пастки - йиринг, тиник булмаган) упка абсессларида учрайди. Б/, уч каватли – уч каватга булиниш (юкори - окиш, купиксимон; урта-сувсимон, хира ва пастки - сарик, йирингли, Дитрих пробкалари натижасида. Куп холларда упка гангренаси, бронхоэктатик касаллик, кам холларда эса чириган бронхит хамда сил касаллига мансуб. Балгамнинг хиди бактериал флора ва оксил таркибининг ферментатив холати узгариши билан боглик. ЙУТАЛНИНГ АСОРАТЛАРИ Йутал пайтида кукрак кафасининг ичида тезлик билан кукрак ичи босими ошиб кетади, бу ходиса уз навбатида эса организмда купгина жиддий холатларини келтириб чикаради, жумладан: спотан пневмоторакс. Иккиламчи спонтан пневмотораксга олиб келувчи касалликлар куйидагилардан иборатдир: СОУК, бронхиал астма, буллез эмфизема, бактериал пневмония (куп холларда стафилококкли), упка сили, упканинг интерстициал касалликлари, упка раки, эндометриоз, Морфан синдроми. Тез холлардаги безовта килувчи йутал узининг характери буйича кукрак кафасида куйидаги асоратларга олиб келиши кузатилади: ковургалар синиши, нафас мушакларини травмаси, миалгиялар. Куп учрайдиган йуталнинг асоратига кон тупуриш мисол булади. Узоқ давом этувчи йутал кукрак кафасидаги ва корин сохасидаги чов ва диафрагма чуррасини асосий омили булиб хисобланади. Беморлардаги сурункали йутал церебрал бузулишларга олиб келади. Касаллар куп холлара бош огриги, бош айланишиши, кам холларда бош мияга ва куз тур пардасига кон куйилиши билан кечиши кузатилади. Сурункали йутал синдроми инсонларни физик фолати, интеллектуал фаоллигига ва овкатланиш хамда уйкусига халакит килади. Айрим беморларда кучли йутал хисобига сийдик ва ахлат ушлай олмаслик холатини ҳам учратишимиз мумкин. Йуталнинг асосий сабабларига куйидагилар киради: Чекиш ЛОР-органларининг патологияси: Постназал окиш синдроми («postnasal drip syndromes»), синуситлар фарингит, ларингит, хикилидок усмаси аденоидлар, кулокдаги чирк, Нафас аьзоларинг патологияси: уткир респиратор вирусли инфекция, грипп, кукйутал ва паракукйутал, уткир трахеит, уткир бронхит, сурункали бронхит (бронхообструктив синдром маьрузасига каралсин). бронхоэктаз, упка эмфиземаси, бронхиал астма (бронхообструктив синдром маьрузасига каралсин). пневмония, рак, сил (сил касаллиги маьрузасига каралсин). абсцесс, плеврит, диафрагмит, трахеобронхиал дискинезия, упканинг профессионал касалликлари, бронхдаги ёт жисмлар, упка диссеминацияси, ковурлар патологияси, юрак-кон томирлари аьзолари касалликлари: юрак етишмовчилиги (шиш синдроми маьрузасига каралсин). аорта аненвризми (кукрак кафасидаги огриклар синдромига каралсин). УАТЭ (кукрак кафасидлаги огриклар синдромига каралсин). Юрак нуксонлари, (юракдаги шовкинларга каралсин). перикардит (кукрак кафасидаги огриклар синдромига каралсин). Ошказон-ичак тракти касалликлари: кизилунгач-диафрагма тешиги чурраси (дисфагия синдромига каралсин). гастро-эзофагал рефлюкс (дисфагия синдромига каралсин). постхолецистэктомик синдром (кориндаги огриклар синдромига каралсин). поддиафрагмал абсцесс (кориндаги огриклар синдромига каралсин). метаболик бузилиш: респиратор оксалоз, подагра (бугим синдромига каралсин). бириктирувчи тукиманинг диффуз касалликлари: Шегрен синдроми, Ятроген сабаблар, бронхоскопия, ларингоскопия, анестезиологик усуллар, дори-дармонлар сабаби: «капотен дориси таьсиридаги йутал», амиодаронли упка, кислород, дориларни порошокли турини хидлаш, бошка сабаблар: букок, струмэктомия, менингит, психоэмоционал бузилиш, юкори тогли касаллик. Чекиш:
Тамакини суистимол килиб чекувчилар узларида содир булаяпган йутални меьёрий йутал хисоблаб, хар доим унинг сабабига ахамият бермайдилар. Ушбу холатни патофизиологик асоси шундан иборат буладики, тунда бронхларда мукоцилиар транаспорт тизими уз–узини тозалаш функциясини бажариши кескин камайиб кектиши кузатилади. Шу сабабли эрталабки йутал билан балгамни ажралиши хам камайиб кетади, бир оз йутал булиб, балгам ажаралиши, беморларни нафас олишида бироз булсада енгиллашишига олиб келади. Тамаки чекувчининг «чекиш индекси» чекишни сон ракамини боскичи таснифи билан аникланади. Чекувчининг чекиш индекси - суткада чекилган сегарит сонини 12 купайтиришга тенг. Ашаддий чекувчиларнинг ушбу индекс курсаткичи бир суткада 200 дан ортик булиши кузатилади. Ана шундай холатда никотин организга агресссив таьсир курсататиб, биринчи навбвтда упка-бронх тизимининг касалликларини ривожланишига олиб келади. Умумий амалиёт врачи ушбу тоифадаги чекувчиларга уктириши керакки, яьни (стажли) ашаддий чекувчилар чекишни ташлагандан сунг йутал ва балгамни кузатилиши анча камайиши, хамда айрим холларда бир неча ойдан сунг ушбу симптом йуколиб кетиши мумкин. ЛОР ОРГАНЛАРИ КАСАЛЛИКЛАРИ: ЛОР органларинг патологияи йуталучи касалларинг катта кисмида кузатилади. Ушбу холатда йутал юкори нафас йулларининг касалликлари негизида ётиб, йутални эшитилиши турли охангадан иборатдир. Юкори нафас йулларинг касалликларидаги йутал симтоми инфекцион ва ноинфекцион табиатли булади. Фарингит ва ларингитлар: Касалликнинг келиб чикишидаги асосий сабаб инфекцион агент хисобланиб, вирус табиатли ёки атипик микроорганизмлар хисобига ривожланади. Ларингит касаллигида йутал хуриллаган, одатда огрикли баьзи холларда овоз бугилиши хамда афония билан кечади. Овоз бугилиши ва афония холаталрини куп холларда нафас аьзоларини функционал бузилишлари билан кечиши, айрим холларда кучсиз, секин, майин йутал овоз богламиниг органик зарарланишида (усма, неврит, операция) кузатилиши мумкин. Йутал кучли, ва курук хикилдокнинг спазми хисобига содир булса куп холларда пастки хикилдок нервининг шкастланиши хисобига келиб чикади. «Постназал томчи синдроми» («postnasal drip syndromes, PNDS») асосий сабаби сурункали персистирловчи йутал хисобига содир булиб, куп холларда дори- дармонларга резисцент булиши билан ажралиб туради.Ана шундай йутал бурун-халкум оркасидага секретнинг яллигланиш хисобига содир булиши билан ифодаланади. Касалликнинг куп холлардаги патологик сабабларига - синуситлар ва турли этиологияли ринит (аллергик ва инфекцион) мисол булади. Касалларда йутал бурун симптоматикаси билан бирга келиб: уларда бурун битиш, акса уриш, бурундан суюклик окишдан иборат булади. Беморлар оркаси билан ётган холларда йутални интенсивлиги кучайиши кузтилади. Улар ётган холларида халкумни орка деворидан секретнинг окканинр ёки худи суюклик томган хисини сезиши мумкин. Халкумнинг орка деворини фарингоскопиясида ва риноскопияда бурун бушлигида ва халкумни орка деворида патологик суюклик аникланади. Рентгенограммада эса – синусит рентген манзарасини аниклашимиз мумкин. Бальма синдроми- бу сурункали тонзиллит касаллигида йутал хуружининг касалликнинг клиник мазараси билан бирга кечишига айтилади. НАФАС АЬЗОЛАРИНИНГ КАСАЛЛИГИ: Аденовирусли касаллик – бу уткир вирусли касаллик булиб, куп холларда нафас ва куриш аьзоларини зарарланиши билан бирга кечади. Касалликнинг асосий клиник турларига куйидагилар киради: ринофарингитлар, 2. фарингоконюьктивит, 3. аденовирусли зотилжам. Клиник симптоматика, интоксикация фонида беморларда йутал содир булиб унинг интенсивлиги зарарланиш боскичига богликдир. Курук, бироз кийинчилик билан ажраладиган балгамли йутал куп холларда атрофик бронхитдан далалат беради. Беморларда Ушбу касалликда бронхоспопия килиб курилганда бронхларни шиллик каватида шиллик каватининг атрофияси кузатилади. Сурункали бронхит касаллигининг клиник симптоматикаси мавсум ва об-хавонинг узгаришида ҳам кузатилади. Ушбу касалликнинг белгилари совук-нам хавода купрок, курук–иссик фаслда камрок кузийди.айрим тоифадаги касалларда йутал факат касалликнинг авж олган даврида кузатилса, тенч давврда йутал беморларни безовта килмаслиги мумкин. Баьзи бир касалларни. Касалликк авж олганда йутал аста секин кучайиб, беморларни кун буй ива баьзан тунда анча авж олиши ҳам содир булади. Айрим касалларда йутлни содир булиши тана холатини узгаришида, жумладан ётган пайтда кузатилиб, хириллаш билан кечса бунда бронхообструктив симптом бронхлар спазмига олиб келиб, балгам чикиши кийинлашиб боради. Обструктив холатда майда бронхларнинг спазми кузатилиб, йутал, холдан тойдирувчи, кам микдорда тунда ва эрталаб безовта килиши хам мумкин. Балгам кийин ва эрталаб беморларни безовта киладиган булса, бундай холларда биз упка эмфезимаси тугрисида уйлашимиз керак булади. Ана шундай пайтда беморларга самарали бронходилататорлар буюриш максадга мувофикдир. Бронхиал астма. Шундай тахминлар борки 1/3 йуталиб юрадиган беморларда касалликни кечки боскичларида бронхиал астма касаллиги шакилланиши мумкин. Йутал симптоми бронхиал астма касаллигининг асосий клиник белгилариада хисобланади. Айрим касалларда йутални нафас сикиш белгисига эквивалент сифатида кабул килинади. Бронхиал астма касаллигида турлича характерда кузатилиб, у хасталикнинг фазаси, даражаси, даври ва осоратига боглик булади. Огир бронхообструктив симптом билан кечувчи бронхиал астма касаллигида йутал махсулдор булмайди ва бу уз навбатида касалликни анча хавфли кечишидан дарак беради. Йутал ва балгамни махсулдорлиги ошиб бориши касалларда хансирашни камайишига ва бу уз навбаида касалликни ижобий тарафга силжишидан дарак беради. Трахеобронхиал дискинезия. Трахеобронхиал дискинезия – бу шундай синдром хисобланиб, ушбу касалликдаги фенотипик белги ички органларнинг бириктирувчи тукимасининг дисплазияси ётади. Нафас аьзоларинг бошка клиник белгиларининг узгаришига упка поликистози,спонтан пневматоракс, гипервентиляцион синдром киради. Бириктирувчи тукиманинг классик дисплазиясига Морфа синдроми мисол булиб, бу касалликда 100% курук йутал кузатилади. Дискинезия холати йутални кучайтирса, йутал эса уз навбатида дискинезия жараёнига салбий таьсир килади. Трахеобронхиал дискинезия холатидаги йутал узига хослиги билан ажралиб туради. Касалларда йутал пароксизмал, битонал табиатли булиб, баьзан бош айланиш холлари ҳам кузатилади. Куп холларда - йутал стартли йутал булиб, тез турганда, тез харакатда ва тана холатини узгартирганда ҳам учрайди. Йутални характери бонхлар ва трахеани кайси кисмининг шкастланиши билан богликдир. Йирик колибрли бронхлар ва трахеани харарланишида йутал дагал ва бироз пастрок эшитилади. Бош бронхлар зарарланганда йутал кучли, бугилиш симптоми билан кечади. Айрим касалларда контупуриш ҳам безовта килади. Йутал симтоми билан бирга беморни юзларининг гиперимияси, буйин веналарини буртиши ва конюнктивит белгилари ҳам кузатилиши мумкин ЗОТИЛЖАМ (Пневмония). Зотилжам касаллигида йуталнинг характери касалликдаги куп омиллара боглик булиб, буларга касалликнинг фазаси, этиологик агент, ёндош касалликлар ( сурункали бронхит, димланишдаги юрак етишмовчилиги, неврологик бузулишлар) хисобига бироз узгариши мумкин. Огир дебют крупоз зотилжам касаллигида (S. Pneumoniae кузгатувчисида) йутал курук, азоб берувчи, кийин тухтайдиган булиб, дори-дармонни хисобига бир оз босилиши кузатилади. Аста-секин йутал юмшок зангсимон балгам билан келади. Стрептококкли зотилжамда йутални характери тоза йирингли, баьзан тон тупуриш холатини эслатиши мумкин. Стафилококкли пневмонияда эса йутал йирингли балгам билан бирга содир булади, айрим холларда йутал бир канча асоратларни келтириб чикариши, буларга пневмоторакс ва пиопневмоторакс мисол булади. Упканинг диструкция содир булганда йутал билан куп (огзи тула балгам) микдорда балгам чикади. Фридрин зотилжамини грамм мусбатли бактериялар келтириб чикади ва бу касалликдаги йутал хисобидаги балгам «малина» рангини эслатади. Амбулатор зотилжамида йуталнинг характери турлича булиб, касалликнинг кечишига боглик. Айрим холларда йутал кам безовта килса, баьзан азоб берувчи ва дори-дармонлар хисобига бир оз камайиши кузатиладаи. Кучайиб борувчи йутал куп холларда атипик зотилжамига хосдир (Micoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophilla). Микоплазмали пневмонияда кучли йутал касалликнинг асосий симптомларидан бири хисобланади ва уз навбатида жуда кам балгам ажралиши билан ифодаланади. Улардан ташкари беморларда ринфарингит, фарингит касаллигигига хос белгилар мавжуд булади. Бронхоэктатик касаллик. Бронхоэктатик касаллигида куп микдорда балгам билан йутал касалликнинг етакчи симптоми хисобланади. Цилиндрик бронхоэктазларда балгам кийинчиликсиз чикса, халтасимон ва кавернасимон эктазларда балгамнинг йутал билан чикиши бироз камрок булади. Балгамнинг чикиши касалликнинг огирлик даражасига хамда патологик жараённинг боскичии билан ифодаланади. Касалликнинг огир авж олган боскичларида йутал билан ажралган балгам микдори суткасига 300 млдан ошиши ва у йирингли характерига эга булади. Айрим вактларда суткада давомида беморнинг йутал билан ажратган балгам микдори 1 литрдан ҳам ортикрок булиши кузатилади. Патологик жараёнининг тинч даврига бориб, балгам шили-йирингли тусга киради ва унинг микдори суткасига 30 мл гача камайиши мумкин. Йутал, балгамдан ташкари бемлорларга касалликнинг авж олган даврида интакцикацион симптом хос булади. Учдан бир беморларда касалликнинг авж олган даврида ва огир кечганида кон тупуриш ҳам кузатилади. Упка сили. Касалликнинг бирдан бир доимий симптоми бу йутал хисобланиб, у турли характерга эгадир. Битонал йутал. Битонал йутал упка силининг эрта бошланадиган симптомларидан хисобланади. Йутал узига хос булиб, беморлар калта-калта йуталиб куядилар, бу сил касаллигининг эрта боскичларига хосдир. Асоратланмаган упка силида йутал енгил, эрталаб безовта килади ва балгам анча осон кучищ хусусиятига эгадир. Гематогенно-диссеменланаган упка силида узликсиз жуда ҳам безовта киладиган ва куп холларда хансираш билан кечадиган йутал кузатилади. Кийин ва азоб берадиган йутал бронхлар силида учрайди. Сил касаллигидаги упканинг зарарланиши ва йуталнинг интенсивлиги билан параллелизм кузатилмайди. Упка сили касаллигида балгам жуда куп ажралмайди, унинг суткалик микдори 20 мл гача ажралиши кузатилади. Балгамнинг табиати шиллик-йирингли тусли булиб, унда узига хос булган микроскопик кузгатувчиларни топилиши билан ифодаланади. Псевдотуберкулез. Касалликнинг кузгатувчиси Yersinia pseudotuberculosis, беморлардаги умумий симптомлар куйидагилардан иборатдир: интаксикация, ичакни, жигарни шкасланиши ва скарлатина каби тошмаларни пайдо булиш билан ифодаланади. Айримларда фарингит, бронхоаденитга хос булган клиник белги тафовут этилади. Касаллик кечиши давомида балгам ажралиши анча кийин булади. Упка раки. Беморларда марказий рак касаллигининг эрта кузатиладиган симптомлардан (тахминан 80%) бири йуталдир. Касалликнинг эрта даврида йутал курук, кучли овоз тембринг узгариши билан кечиши мумкин. Йутал кейинчалик кучли, холдан тойдирувчи ва доимийлиги билан фаркланади. Плевритлар. Париетал плевра «туссоген» зона, хисобланиб, йутал рефлексини келтириб чикаради. Йутал - турли этиологияли плевритларнинг доимий симптоми булиб, (носпецифик, инфекцион, силли, люетик, «кизил юрурдакли», усма касалликларида). Плевра касаллиги билан огриган беморларда йутал хар доим махсулдорлиги кам булади. Йуталнинг суткалик интенсивлиги турлича булади. Йутал бемлрларни куп холларда тунда безовта килиб, говда холатини узгартирганда анча кучайиши кузатилади. Диафрагмит. Бу диафрагмани бирламчи ялигланиши хисобланади. Кукрак кафасида огрик куп холларда нафас олиш билан боглик булади. Беморлада курук азоб берувчи йутал пайдо булади. Айрим холларада иситмани кутарилиши кузатилади. Гедблом синдроми (Hedblom) – диафрагмани бир ёки икки мушак гумбазини яллигланиши хисобланади. Кийин ташхисланадиган йутал реактив, асептик плевритлар ёки ковургалар остеомасига хосдир. Альвеолитлар. Ушбу касалликдаги биринчи даражадаги симптомга хансираш хосдир. Беморларда курук йутал, кийин ажраладиган балгам билан бронхообструктив белгилар кузатилади. Кон тупуриш жуда кам холларда намоён булади. Гудпасчер синдроми. Ушбу касалликда илк бор симптом контупуришдир. Йутал кам ахборот беради. Касаллик клиникасида учиб юрувчи зотилжам хисобланади. Беморлардаги прогноз буйрак етишмовчилиги ва гипохром камконлик билан щакилланиши мумкин. Турли юрак-кон томир касалликлари ва уланинг асоратларида ҳам йутал келиб чикиши кузатилади. Юрак етишмовчилиги: Hucharci (18990) айтиб утганидек: хаётда жуда куп бронхитлар борки, уларга «ипекакуана ва дигиталис» ёрдам бермайди деб уктириб утган. Кон айланишининг дастлабки боскичларида димланиш хисобига беморларда буйин веналарининг буртиши, хансираш ва бироз курук йуал безовта килади. Ушбу килиник симптоматика куп холларда тунда ва жисмоний хизмат киган холларда содир булади. Уткир чап коринчани етишмовчилигида (упка шишида) хансираш билан, сувсимон, купикли кулранг балгам ажралиши кузатилади. Митрал клапани нуксонида бронхопульмонал анастомозларни ертилиши хисобига контупуриш ва курук рефлектор йутални келтириб чикаради. Перикардитлар, тахминан учдан икки нисбатдаги перикардит касаллиги биилан огриган беморларда курук йутални содир килади, кон тупуриш кузатилмайди. УАТЭ – кон тупруриш, йутал ва хансираш касалликнинг патогомик белгиси хисобланади. УАТЭ - йутал касалликнинг асосий клиник белгиси саналмайди. Коринчалар экстрасистолиясида ҳам вакт - вакти билан курук йутал пайдо булиши мумкин. Ошказон-ичак тракти касалликлари: Гастроэзофагал рефлюкс — симтоматикасида даволашда кам самара берадиган курук йутал беморларни безовта килади. Уйкудаги обструктив апноэ-гипопноэ синдром холларида ҳам курук, калта-калта йутал содир булади. Подагра, Системали кизил юрурдак, ревматоид артрит, тизимли склеродермия, Шегрен синдромида - яьни системали касалликларнинг хисобига рецидив бронхит, зотилжам, пневмофиброз ва плеврит холларининг келиб чикишида йутал синдроми кузатилади. ЙУТАЛ СИНДРОМИНИНГ ДИАГНОСТИК ТЕКШИРИШ ДАСТУРИ 1. Беморлардаги аник сабабли келиб чиккан йутал. 2. Сабаби аник булмаган касаллардаги йутал Йутал синдромини диагностик текширишлар «саватчаси» уз ичига куйидагиларни олади: 1- боскич: касалликнинг анамнези, обьектив текширув, кукрак кафасининг рентгенгограммаси, спирометрия, бронхопровакацион тест билан бирга, бурун тиркишларини рентгенограммаси, ЛОР-шифокори текшируви, ларингоскопия билан, бронхоскопия. 2 - боскич: эзофагогастрос копия, эзофагоманомстрия, томофафия трахеи, аллергологик синамалар. 3- боскич: Йуталнинг суткалик силкинишлар профилини аниклаш. 2. Йуталнинг обьектив текшириш усуллари: а) Абдоминал электромиография ва пневмография б) Магнитофонда йутал кучини ёзиб олиш. в) Холтеров мониторлаш (йуталнингг суткалик кучини ва давомийлигини кайд килиш). г) Тусография ЙУТАЛ СИНДРОМИНИ ДАВОЛАШ, ЙУТАЛНИ БОШКАРИШ СУОК касаллигида йутални бошкариш Йуталнинг бошкаришдаги асосий йуналишлар: Пациентлар билан маьрифат ишларини олиб бориш, чекишни тухтатиш, кинезиотерапия, балгам ва мукофаол дориларни тавсия килиш, бронхолитик терапия, йуталга карши дори воситалари, антибактериал терапия, чалгитувчи терапия ва бошка усуллар. Аньанавий тарзда балгам кучирувчи препаратлар. Балгамни стимуляция килувчи дори воситалари: 1. Рефлектор равишда таьсир килувчи дорилар - Ушбу препаратлар рефлектор равишда ошкозон шираси ва бронхлар безини секрециясини кучайтиради, мерцател эпителий фаоллигини кучайтиради. Ушбу дори воситлар кичик дозада хар 2-3 соатда беморларга буюрилади. Туссин (гвайфенезин). Чикиш микдори: флакон 118 мл. 100 мг гвайфенезина 5 мл препаратда. Дозлари, кабул килиш дозаси: бир доза: 2-6 ёш - 50-100 мг (1/2-1 чой кошик) хар 4 соатда овкатдан сунг; 6-12 ёшда - 100-200 мг (1-2 чой кошик) (хар 4 соат овкатдан кейин; 12 ёшдан катталарда ва катталарда - 200-400 мг (2-4 чой кошик) хар 4 соатда овкатдан кейин. 1.2. Резорбтив таьсир килувчи препаратлар. Ушбу препаратлар тугридан тугри бронхларнинг шиллик каватига таьсир килади. Бронхиал секрецияни кучайтириш натижасида балгам ажралишини осонлаштиради. Калия йодид. 3% эритма по 1 ош кошикдан кунига 3-4 марта овкатдан сунг буюрилади. Ушбу препаратни касалликнинг уткир кечганида, упка шишида ва бвлгам микдори куп ажралганида тавсия этилмайди. 2. Муколитик (секретолитик) препаратлар. 2.1. Вазицин алкалоид унумлари. Ушбу препаратлар ичида анча кенг таркалган дориларга («Бромгексин») и амброксол («Лазольван») киради. Препарат секрецияни адгезиясини камайтиради, муколитик хусусиятига эга булиб,сурфактант тизимини яхшилайди. «Бисольвон». Терапевтик таьсири бромгексинни тезда кузатилмай касаллик даволаш бошлангандан сунг 4-6 кунига сезилади. Чикарилиш дозаси: I таблеткада 8 мг, 20 донада; 1 мл микстура - 0,8 мг, флаконда 150 мл. Лазольван – бромгексиннинг фаол метаболитикги хисобланиб, кучли балгам ажратьиш хусусиятига эга. Чикарилиш формаси: для приема внутрь или ингаляций - 7, таблетка; эритма; I таблетка 30 мг фаол моддани саклайди. I мл эритма 5 мг (0,75%). I мл сироп - 3 мг (0,3%), флаконада по 100 и 250 мл чикарилади. 2.2. Тиоликлар – балгам кучирувчи, секртиолитик ва йуталга карши препарат булиб, упкадаги сурфактант тизимини стимуллайди. Ацетилцистеин - «АСС-100; 200; 600». Ацетилцистеином биоан беморларни даволаш кичик дозаларда олиб борилади. Хомиладорликни учинчи триместрида карши курсатма бор. Бир ампулада 3мл эритмада (300 мг) ацетилцистин бор. Препарат антибиотиклар билан бирга бир эритмада юборилиши манн этилади. Препаратни овкатдан 2-3 соат олдин ичишга тавсия килинади. 2.3.Протеолитик ферментлар. 3. Мукорегуляторлар. Бронхолитическая терапия Клиник амалиётда куйидаги асосий бронхолитик гурух препаратлари кулланилади: - антихолинергик препаратлар. -бета-2-адреномиметики, -метилксантин каторидаги дори воситалари. Атровент (ипратропиум бромид) – атропин унумлари. Аэрозол холида ишлатилади: Таьсир доираси 6-8 соат ингаляциядаги доза 40 мкг га тенг. Атровент куйидаги хусусиятларга эга: Бронхлардаги М-холинорецепторларни ингибиллайди, Бронларни симпатик тонусини камайтиради, Узок муддат бронхолитик самарага эга, Тизимли самарани йуклиги, Ушбу препарат В-2 агонистлар билан кушиб ишлатилганда самара яккол сезиларли булади. Тиотропиум бромид - узок (пролангир) таьсир этувчи селиктив антихолинэргик препарат булиб, самарадорлик доираси 20 соатгача давом этади. Ипратропиум иодид («Тровентол») бронхолитик хусусиятига эга булиб, бир дозаси 80 мг ни ташкил килади. Бета-2-адреномиметиклар: Бета-2-адреномиметиклар селектив, носеликтив, киска ва узоқ таьсир этуви бронхолитик дори гурухига булинади. Селектив: киска таьсир этувчи: сальбутамол («Вентолин»), фенотерол («Беротек»), тербуталин («Бриканил»), Узок таьсир килувчие: -сальметерол («Серевент»), -формотерол (Форадил»), кисман селектив: -орципреналина сульфат («Алупент», «Астмопент»). Перорал препаратлар (таблетка, сироплар): Сальбутамол. 1 таблетка сальбутамол 2 ва 4 мг. Тербуталин («Бриканил») I таблетка тербуталина сульфата 2,5 мг. Узок таьсир этувчи В-2 агонист тпблетка препаратига сальбутамол гемисукцинат («Сальтос») мисол булади. Таблетдаги препаратни дозаси 7,5 мг ташкил этиади, кунига бир марта ичишга тавсия этилади. Тербуталин (Бриканил) 0,5 мг/мл I ампула I мл эритма - 0,5 мг. Тери остига, 0,25 мгдан кунига 3 мартагача юборилади. Комбинацияли препаратлар бета-2-агонист + хромгликат натрия ёки бета-2-агонист + ипратропиум бромид. Дитэк – дозали аэрозоль ингаляция учун. 1 доза 0,05 мг фенотерола гидробромида ва 1,0 мг кромог-ликата натрия ташкил топган. Интал плюс - дозали аэрозоль ингаляция учун. 1 доза 0,1 мг сальбутамола сульфата ва 1,0 мг кромогликат натрийдан иборат. Беродуал – дозали аэрозоль ингаляция учун. 0,05 мг фенотерола гидробромида + 20 мкг ипратропиума бромида ташкил топган. Комбивент – дозали ингаляцияли аэрозоль. I доза 0,1 мг сальбутамола + 20 мкг ипратропиума бромида иборат. Метилксантин унумлари: Теофиллин метилксантин гурухидаги дори воситаси ичида кенг таркалган ва пульмонология сохасида бронхообструктив синдромларни бартараф килишда куп ишлатилади.
Антибактериал терапия Антибактериал терапия юкори ва пастки нафас аьзолари йулларининг уткир ва сурункали касалликларида кулланилади: синусит, тонзиллофарингит, уткир трахеит, уткир бронхит, пневмония, сурункали бронхит касаллигинг авж олишида. Йутал синдромини боскичма-боскич даволаш: Боскич I. Бир хавфта антигисмамин препаратлари буюрилади. Агар хафта ичида самара булмаса даво тухтатилади. Агар йутал камайса даво чораси Ушбу препарат билан давом эттирилади. Боскич 2. Астмага текшириш. Беморга бета-2-агонист аэрозол шаклида 4 марта буюрилади бир хафта ичида. Персистирловчи йуталда бир хафтадан сунг беморга преднизолон буюрилади. Боскич 3. Беморга кукрак кафасини ва бурун тиркишларини ренген килишга буюрилади. Узгариш булмаса 4 боскичга утилади. Боскич 4. Гастроэзофагал рефлюксга текшириш. Касалларга кофеин ва шоколад маън килган холда ранитидин таблеткасини 150 мг дозада 2 марта ичишга тавсия этилади. Боскич 5. Бронхоскопия муолажаси утказиш кузда тутилади. ЙУТАЛГА КАРШИ ПРЕПАРАТЛАР Йуталга тугридан-тугри таьсир киладиган дори воситалари куйидаги гурухларага булинади; 1. Йутал марказини тормозловчи мараказий таьсир этувчилар дорилар. Наркотик йуталга кариши препаратлар (кодеин, дионин, морфин). Нонаркотик йуталга карши дори воситалари (глауцина гидрохлорид ва глаувент). 2. Периферик таьсир этувчи дори воситалари, шиллик каватнинг афферент нерв толаларининг рецептор таьсирини камайтирувчи препаратлар. Махалий анестетиклар (лидокаин, тримекаин). Комбинацияли таьсир этувчи дори воситалаи (либексин). Метилморфин (кодеин) 0,01-0,02 г кабул килиш дозаси; 2 ёшдан катта беморларда - 0,001-0,0075 г ёшга караб. Нонаркотик урганишга олиб келмайдига препаратлар. Глауцин гидрохлорид (глауцин) – катталарга: по 0,05 г (50 мг) 2-3 марта кунида овкатдан сунгболаларгапо 0,01-0,03 г кунига. Либексин, комбинацияли йуталга карши синтетик препарат хисобланади. Касалларга кунига ичиш учун 0,1-0,2г (1-2таблетка) 3-4 махал; болаларга эса ёшига караб -0,025-0,1г 3-4 марта кунига ичишга буюрилади. ЙУТАЛ САБАБЛАРИНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ (Р. С. Эрвин, ДЖ. М. Мейдисон) Йутал - пульмонолог ва УАШга мурожаат киладиган беморларнинг энг куп безовта киладиган шикоят. Бу йуталнинг ҳаёт сифатини ёмонлашишига боглик булиши мумкин. Сурункали йута асосида ётувчи патологиянинг 88-100% беморларда аникланиши мумкинлиги сабабли специфик (махсус) терапия тавсия килиниб, 84-98% самара олиш мумкин. Йутални уч типга булиниб урганилади: уткир (3 хафтадан кам), уткир ости (3-8 хафта), ва сурункали (8 хафтадан ошик). -Уткир йутал. Энг куп учраганлиги сабабли юкори нафас йуллари инфекцияси: УРВИ, уткир бактериал синусит, ахолининг баьзи гурухларида кукйутал; СОУК кузиши, ташки таьсирлантирувчиларга боглик аллергик ринит ёки ринит. -УТКИР ОСТИ ЙУТАЛ. Купинча «постинфекцион характерга эга, ёки бактериал синусит ёки астма куриниши шаклида намоён булиши мумкин. -СУРУНКАЛИ ЙУТАЛ. Бир неча омил таьсири натижасида содир булади (18-93% холларда), шунинг учун даво кисман самарали булиб ва у тухтатилмаган холда кушимчалар киритилиши керак. КАТТАЛАРДА СУРУНКАЛИ ЙУТАЛНИ ДАВОЛАШДА ТАВСИЯЛАР
Маъруза ёзилишида кулланилган адабиетлар: 1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г. Вашингтонского Университета. Практикум, 1995 г. 2. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г. 3. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. 4. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г. 5. « Кашель», Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., Рязань.2002г. С.3-99 6. Справочное пособие для семейного врача. Минск, Беларусь, 1999 г. 7. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1 и 2. Москва. Медицинская литература. 2005 г. 8. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум.1998г. 9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, 10. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. том. С.-Петербург. 11. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта. Беларусь. 1993 г. 12. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г. 13. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР, 1999 г. 14. Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990. 15. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8 - том. Download 0.75 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||