Pediatrics. Eastern Europe

Таблица 1
Классификация мукоактивных лекарственных средств [8, 29] (с изменениями)
Группы препаратов
Вызываемый эффект
Представители препаратов
Экспекторанты 
(отхаркивающие)
Увеличивают объем (секрецию) и/или 
повышают гидратацию слизи. 
Могут стимулировать кашель
Натрия хлорид.
Натрия бикарбонат.
Калия йодид.
Гвайфенезин.
Термопсис
Муколитики
Снижают вязкость слизи за счет разрыва 
дисульфидных связей или протеолиза
N-ацетилцистеин.
ДНК-аза
Мукокинетики
Стимулируют транспорт слизи.
Уменьшают адгезию слизи к эпителию
β2-агонисты.
Сурфактант.
Амброксол
Мукорегуляторы 
(мукомодуляторы)
Уменьшают гиперсекрецию слизи
Карбоцистеин.
Глюкокортикостероиды.
Макролиды.
Антихолинергики 

---

451
«Педиатрия. Восточная Европа», 2018, том 6, № 3
мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина, амброк-
сола) связаны с их способностью к взаимодействию с электрофиль-
ными группами свободных радикалов [19].
При наличии кашля у детей часто используются средства, стимули-
рующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты). Однако это 
не всегда оправдано, поскольку растительные средства нередко вызы-
вают аллергию; их действие непродолжительно, необходимы частые 
приемы малых доз (каждые 2–3 часа); повышение разовой дозы нередко 
вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту, так как их действие основано 
на активации гастропульмонального рефлекса. Фитопрепараты уве-
личивают объем бронхиального секрета, который маленькие дети не 
в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к дальнейшему 
нарушению дренажной функции легких и затяжной бронхообструкции.
Ацетилцистеин нежелательно назначать пациентам с синдромом 
бронхообструкции и с астмой в связи с тем, что в 30% случаев при этом 
отмечается усиление бронхоспазма [5, 6]. 
Вместе с тем в последние годы появляются новые лекарственные 
средства, способные конкурировать с традиционными представите-
лями мукоактивных веществ. Речь идет о препаратах гипертонического 
раствора натрия хлорида различной концентрации (3%, 5%, 7%), кото-
рые с успехом применяют в виде ингаляций через небулайзер в лече-
нии респираторных проблем у детей и взрослых с муковисцидозом [16, 
26], бронхиальной астмой [30], хроническими заболеваниями легких, 
бронхоэктазами немуковисцидозного происхождения.
Гипертонический раствор (ГР) натрия хлорида – раствор, имеющий 
большее осмотическое давление в сравнении с изотоническим (0,9%-
м, физиологическим) раствором натрия хлорида. Для значительного 
улучшения мукоцилиарного клиренса были предложены ингаляции с 
ГР [33]. Популярность применения этого метода возросла после ряда 
клинических исследований [24], в которых изучались механизмы 
эффективности, включая изменения в реологических характеристиках 
слизи дыхательных путей, повышения уровня увлажнения их поверх-
ности, угнетения эпителиальных натриевых каналов (ENaC) [28], а также 
иммуномодулирующие эффекты [25, 27, 33]. 
Иногда встречаются определенные трудности применения ГР 
натрия хлорида. Они заключаются в соблюдении режима терапии в 
связи с побочными эффектами, из которых наиболее частыми были 
жалобы на кашель, чувство сдавления в груди, раздражение в горле и 
солоноватый привкус ГР натрия хлорида во рту, особенно у детей [32].
Вместе с тем регидрирующие (увлажняющие) качества свойственны 
и гиалуроновой кислоте (ГК), благодаря чему она уже применялась в 
терапии легочных заболеваний для предупреждения развития бронхо-
спазма, особенно в комбинации с ГР натрия хлорида. Общие результаты 
комбинированной терапии показали значительное снижение приема 
антибиотиков перорально, устранение необходимости применения 
пероральных стероидов и уменьшение легочных приступов у пациен-
тов с муковисцидозом [32, 33]. Данные этого исследования показали, 
что в результате добавления гиалуроновой кислоты (ГК) к ГР натрия 
хлорида можно повысить переносимость ГР, а также стабилизировать 
легочную функцию.

---

452
"Pediatrics. Eastern Europe", 2018, volume 6, № 3
Гиалуроновая кислота (ГК, гиалуронат, гиалуронан) – гидрофильный 
мукополисахарид, химически классифицируется как несульфирован-
ный гликозаминогликан. ГК имеется в каждой клетке организма чело-
века. Наиболее высокая ее концентрация приходится на соединитель-
ную, эпителиальную и нервную ткани, много ее в коже, глазном яблоке, 
яйцеклетках и клапанах сердца. ГК является одним из основных компо-
нентов внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических 
жидкостях (слюне, синовиальной жидкости и др.). Она принимает зна-
чительное участие в пролиферации и миграции клеток. Вырабатывается 
клетками соединительной ткани (фибробластами) и некоторыми бакте-
риями (например, непатогенными штаммами стрептококка), а разруша-
ется семейством ферментов – гиалуронидазами (у человека их 7 типов). 
В межклеточном пространстве она связывает молекулы жидкости, при-
давая им гелеобразную консистенцию. Поскольку ГК является гидро-
фильным элементом, многие называют ее «природным увлажняющим 
кремом». Важнейшими функциями гиалуроновой кислоты являются:
ƒ
связывание воды,
ƒ
поддержание эластичности тканей,
ƒ
участие в распределении и перемещении воды по тканям,
ƒ
защита от вирусов, в частности от вирусов группы герпеса,
ƒ
нейтрализация свободных радикалов,
ƒ
в суставах является смазкой,
ƒ
поддерживает нормальное внутриглазное давление,
ƒ
заживление ожогов и ран за счет активации функционирования кле-
ток, т. е. регенерирующая, репаративная функция.
Благодаря гиалуроновой кислоте снижается активность воспали-
тельного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей, при этом 
уменьшается ее отек и происходит ее увлажнение, что свидетельствует 
о восстановлении слизистой оболочки дыхательных путей. Кроме того, 
под влиянием ГК улучшаются реологические свойства мокроты (муко-
литическое действие), а вместе с тем восстанавливается мукоцилиар-
ный клиренс (мукокинетическое действие), что способствует эвакуа-
ции мокроты из дыхательных путей и восстановлению проходимости 
бронхов, а потому устраняются и симптомы бронхообструкции. Таким 
образом, ГК обеспечивает столь многогранное действие, что позволяет 
назвать ее идеальным мукоактивным средством. 
В детской практике изучение эффективности 5%-го ГР натрия хло-
рида в сравнении с терапией 0,9%-м раствором натрия хлорида при 
вирус-индуцированном капиллярном бронхиолите (захватывающем 
мельчайшие дыхательные пути) было предпринято Al-Ansari и соавт. 
(2010) [23]. Исследования показали, что введение с помощью небулай-
зера 5%-го ГР улучшает течение тяжелого бронхиолита в сравнении с 
лечением 0,9% и 3%-м раствором натрия хлорида [23]. Более того, по 
результатам 11 исследований [34] с участием 1090 детей с легким и 
умеренным вирусным бронхиолитом было установлено, что у детей, 
леченных ингаляциями 3%-го ГР натрия хлорида, отмечены значи-
тельно меньшие сроки пребывания в стационаре в сравнении с детьми, 
леченными 0,9%-м раствором (MD – 1,15 дня, 95% ДИ – 1,49 до –0,82, 
P<0,00001). Это финансово выгодно как системе здравоохранения, так 
и семьям пациентов.

---

453
«Педиатрия. Восточная Европа», 2018, том 6, № 3
У пациентов, принимавших ГР+ГК, симптомы кашля, чувство раздра-
жения горла и ощущения соленого привкуса во рту были более легкими 
(10%, 15% и 10%) в сравнении с детьми, которые лечились только ГР 
(60%, 40% и 60%). Кроме указанных показателей, ВЗР для каждого сим-
птома составило 83%, 62% и 83% соответственно, что свидетельствует 
о значительном их снижении при использовании комплексной терапии 
ГР+ГК [17].
Хотя после ингаляции сальбутамолом у детей обеих групп наблю-
далось повышение ОФВ
1
, после обоих видов лечения (ГР+ГК и только 
ГР) не наблюдалось значительного снижения ОФВ
1
. Кроме того, после 
завершения 28-дневного лечения, не было значительной разницы 
ОФВ
1
между пациентами обеих групп.
Учитывая то, что у детей раннего возраста одним из значимых ком-
понентов обструкции бронхов является гиперсекреция вязкой слизи, 
привлекательным для лечения детей с ОБ и обострением БА в этом воз-
расте является 3%-й ГР натрия хлорида и его комбинация с ГК. 
„
ЦЕЛь ИССЛЕДОВАНИя
Оценка эффективности и безопасности использования солевых 
растворов (монопрепарата гипертонического (3%) раствора натрия 
хлорида и комбинированного препарата гипертонического (3%) рас-
твора натрия хлорида с гиалуроновой кислотой) в составе комплекс-
ной терапии у детей с острой бронхообструкцией.
„
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Под нашим наблюдением было 78 детей с острой бронхообструк-
цией в возрасте от 1,5 мес. до 5 лет, лечившихся в соматических отде-
лениях НДСБ «ОХМАТДЕТ» (мальчиков – 50 (64%), девочек – 28 (36%)). 
Из них: 69 пациентов с ОБ, 9 – с БА, аллергической, персистирующей 
среднетяжелой формой.
Диагноз ОБ верифицирован согласно критериям Протокола диа-
гностики и лечения ОБ (2005 г.). У всех наблюдавшихся детей ОБ спрово-
цировала ОРВИ. Диагноз БА установлен согласно Унифицированному 
клиническому протоколу по БА у детей (2013 г.). Дети госпитализирова-
лись в связи с прогрессированием нарушений дыхания и ухудшением 
общего состояния через 2–3 суток после начала ОРВИ. При поступле-
нии все пациенты имели однотипные клинические проявления, основ-
ные из них – дыхательная недостаточность (ДН) ІІ–ІІІ степени, одышка 
смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента, 
психомоторные и дисциркуляторные нарушения, сухой непродуктив-
ный приступообразный кашель. У 45 детей (57,7%) отмечался малопро-
дуктивный кашель. 
Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее брон-
холитическую терапию через небулайзер в первые 2 дня лечения, 
противовоспалительную терапию – ингаляционный ГКС, системные ГКС 
(внутривенно метилпреднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг массы тела 
по преднизолону коротким курсом – 3–5 дней), при неэффективности 
(у 2 детей) и наличии тяжелой одышки – внутривенно 2,4% аминофил-
лин в дозе 6–10 мг/кг массы тела в сутки (2 детей). Детям с ДН ІІІ сте-
пени проводилась инфузионная терапия в объеме 10–15 мл/кг массы 

---

454
"Pediatrics. Eastern Europe", 2018, volume 6, № 3
тела в сутки с введением 0,9%-го хлористого натрия, по необходимости 
у 23 детей проводилась ситуационная симптоматическая терапия (ибу-
профен при температуре тела свыше 38 ºС).
Все дети были распределены на три группы: I группа – 23 (29,5%) 
пациента с ОБ при ДН І–II степени получала ингаляции – монопрепарата 
– 3%-й гипертонический раствор хлорида натрия; II группа – 29 детей 
(37,2%) с ОБ и БА и ДН ІІ–III степени – комплексный препарат – 3%-й 
гипертонический раствор хлорида натрия + гиалуроновая кислота 
(3% ГР+ГК – ЛОРДЕ
®
Гиаль); III группа – группа сравнения – 26 пациентов 
(33,3%) с ОБ и ДН I–III степеней, не получавших ни один из препаратов 
гипертонического раствора натрия хлорида. Солевые растворы дети 
получали в объеме по 2–4 мл 2 раза в сутки через небулайзер с помо-
щью лицевой маски или мундштука в течение 5–7 дней. В первые 2 дня 
перед ингаляцией солевых растворов пациенты получали по 1 ингаля-
ции (0,1 мл/кг массы тела) фиксированной комбинации бронхолитика.
Эффективность и безопасность исследуемых препаратов оценива-
лась по следующим критериям: 
ƒ
улучшение общего состояния пациента и уменьшение проявлений 
ДН во время ежедневных осмотров (измерение сатурации, участие 
дополнительной мускулатуры в акте дыхания, частота дыхания, ау-
скультативные данные, аппетит ребенка); 
ƒ
длительность стационарного лечения; 
ƒ
переносимость препаратов (на основании жалоб пациента и роди-
телей и собственных наблюдений во время и после ингаляций).
„
РЕЗУЛьТАТы И ОБСУжДЕНИЕ
Через 2 дня комплексной терапии у детей І группы отмечено улуч-
шение общего состояния, а уменьшение дыхательных расстройств и 
появление продуктивного кашля отмечено у 51,1% пациентов, имевших 
признаки ДН ІІ степени, к концу 3-го дня они исчезли у остальных детей 
этой группы. явления бронхообструкции купированы у всех пациентов 
этой группы через 4–5 дней, а кашель прекратился через 8–10 дней. В 
целом уменьшение дыхательных расстройств и появление продуктив-
ного кашля в среднем отмечалось на 3-и сутки (3,52±0,87, Р=0,000004) 
(табл. 2). Длительность стационарного лечения составила 7,95±1,98 дня 
(Р=0,085912).
У пациентов с ДН ІІІ степени (ІІ группа) ликвидация признаков 
обструкции бронхов наступила несколько позднее – через 5–6 дней, 
кашель исчез по истечении 10–11 дней, что, вероятно, обусловлено 
как большим количеством мокроты, так и дисциркуляторными нару-
шениями с замедлением всасывания препарата в кишечнике. В сред-
нем положительная динамика аналогичных показателей отмечалась к 
концу 3-х суток (3,08±0,88, Р=0,000001), а продолжительность пребыва-
ния в стационаре составила 7,10±1,60 дня (Р=0,00045) (табл. 2). У детей 
ІІ группы были получены лучшие результаты, что, по нашему мнению, 
обусловлено именно свойствам гиалуроната натрия, который способ-
ствует снижению интенсивности воспалительного процесса, увлажне-
нию и восстановлению слизистой оболочки бронхов.
У детей ІІІ группы (группы сравнения) улучшение общего состояния, 
уменьшение расстройств дыхания и появление продуктивного кашля в 

---

455
«Педиатрия. Восточная Европа», 2018, том 6, № 3
среднем наблюдалось на 5-е сутки (5,03±1,09), а средняя длительность 
стационарного лечения равнялась 9 дням (9,00±2,07).
Ни у одного пациента не было побочных явлений. Динамика кли-
нической симптоматики обструктивного бронхита у детей, получавших 
оба препарата, представлена в табл. 2.
Проводимое нами исследование, без сомнения, будет продол-
жено, но уже первые результаты применения 3%-го растворов натрия 
хлорида, в комбинации с гиалуроновой кислотой при обструктивном 
бронхите у маленьких детей оставляют самые благоприятные впечат-
ления, как у врачей, так и родителей, особенно комплексный препарат 
с гиалуронатом натрия.
Положительное влияние ингалируемого ГР натрия хлорида на му-
коцилиарный клиренс основан на восстановлении жидкого слоя, вы-
стилающего дыхательные пути [33]. Из современных научных работ 
следует, что ГР хлорида натрия может действовать и в плане высвобож-
дения важных противомикробных и иммунных молекул из соединений 
с ионовыми матриксами, таким образом улучшая антимикробную эф-
фективность и ликвидируя воспаление, что свидетельствует о много-
гранном благоприятном влиянии ГР натрия хлорида на респираторный 
тракт, что требует дальнейшего изучения возможных механизмов этого 
доступного метода терапии.
„
ЗАКЛюЧЕНИЕ
Необходимо отметить, что, назначая пациенту ту или иную тера-
пию, важно оценить не только ее эффективность и безопасность, но и 
простоту использования, а также комплаентность. В настоящее время 
для купирования острой бронхообструкции у детей раннего возраста 
требуется комплексное применение медикаментов, воздействующих 
на все значимые звенья патогенеза бронхообструкции с учетом их не-
посредственного механизма действия и возрастных особенностей ре-
бенка. Эффективная мукоактивная терапия у детей заключается в улуч-
шении дренажной функции бронхов и восстановлении проходимости 
дыхательных путей, устранении раздражения слизистой оболочки 
бронхов. Улучшению дренажной функции бронхов способствует также 
активная пероральная регидратация, массаж, постуральный дренаж,