Первичное обследование

ОБЩИЙ ОСМОТР При проведении общего осмотра больного используется визуальный метод. Он осуществляется в следующей последовательности: 1. Состояние больного оценивается после обследования всех систем, хотя записывается в истории болезни первым. Выделяют следующие градации общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое (предагональное) и терминальное (агональное). Удовлетворительное состояние определяется, когда функции жизненно важных систем компенсированы, субъективные и объективные проявления болезни выражены не резко, сознание ясное, положение активное, питание не нарушено, температура нормальная или субфебрильная. Состояние средней тяжести определяется, когда функции жизненно важных систем находятся в стадии суб- и декомпенсации, однако, не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Выражены субъективные и объективные проявления заболевания, сознание сохранено или отмечается его помрачение. Двигательная активность больного ограничена, положение в постели, как правило, вынужденное, но больной обычно может себя обслуживать. Возможны озноб, высокая лихорадка, похудание и отёки. Тяжёлое состояние обычно развивается в результате декомпенсации жизненно важных систем организма и может представлять угрозу жизни больного, либо привести к глубокой инвалидности. Сознание угнетено (ступор или сопор), возможен бред. Положение больного пассивное или вынужденное, обслуживать себя больной не может. Возможны кахексия, анасарка, асцит, диффузный цианоз, гипотермия или гипертермия. Симптомы заболевания резко выражены, выявляются признаки осложнений основного заболевания, иногда быстропрогрессирующего, что часто заслоняет клинику основной патологии (например, клиника нарушения мозгового кровообращения у больного гипертонической болезнью). Крайне тяжёлое (предагональное) состояние наблюдается при резком нарушении функции жизненно важных систем организма, причём настолько выраженных, что без срочных лечебных мероприятий больной может погибнуть в ближайшее время. Терминальное (агональное) состояние характеризуется угасанием сознания, расслаблением мускулатуры, исчезновением рефлексов; роговица становится мутной, дыхание периодическим (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). Пульс не прощупывается даже на сонных артериях. Агония может длиться минуты или часы. 2. Сознание больного может быть ясным или помраченным (спутанным). Принято различать 3 степени нарушения сознания: - 1-я степень – оцепенение, оглушение (Stupor). Больной равнодушен к окружающему и своему состоянию, на вопросы отвечает замедленно, односложно, часто неосмысленно, находясь как бы в глубоком сне и выходя из него на короткое время . 10 - 2-я степень – отупение, спячка (Sopor). Больной на вопросы не отвечает или отвечает односложно (“да-нет”), практически не реагирует на окружающих, но рефлексы ещё сохранены. - 3-я степень – кома (Coma) Полное угнетение сознания, отсутствие сухожильных рефлексов. Кому вызывают различные причины. При сахарном диабете возможны как гипергликемическая (диабетическая) так и гипогликемическая комы. При поражении печени – печёночная, при поражении почек – уремическая (азотемическая) кома. При нарушении мозгового кровообращения, тяжелых черепно-мозговых травмах, развивается церебральная кома. Нарушение сознания может идти и по типу возбуждения: бред, галлюцинации. Подобные состояния могут развиваться при воспалительных процессах, сопровождающихся тяжёлой интоксикацией. 3. Положение больного в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. При активном – больной легко и естественно меняет свое положение в постели, может без ограничений ходить. При пассивном – больной неподвижен, часто принимает неудобную позу. Такое положение обычно наблюдается при бессознательном состоянии больного, обусловленным тяжелым заболеванием. При вынужденном положении больной занимает позу, облегчающую его состояние. Различают вынужденное лежачее положение больного на спине (обычно это связано с острой патологией органов брюшной полости); на животе (деструктивный процесс в позвоночнике, опухоль поджелудочной железы); на больном боку (пневмококковая пневмония); на здоровом боку (перелом ребер); вынужденное сидячее положение (приступ бронхиальной или сердечной астмы, хроническая недостаточность кровообращения); коленно-локтевое (перикардит); беспокойное, когда больной быстро меняет положение: садится, ложится, встает, ходит, что является следствием различного рода колик (печёночной, почечной); вынужденное стоячее положение (приступ стенокардии). Правильная оценка положения больного ускоряет диагностический поиск за счёт последующего целенаправленного обследования. 4. Телосложение – это соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность его, а также тип конституции. Рост человека определяют с помощью ростомера в положении больного стоя. Рост в пределах 160 – 180 см для мужчин и 155 – 170 см для женщин считается средним. Отклонения в росте в ту или иную сторону обусловлены, как правило, наследственно-конституциональными особенностями. Увеличение роста более 200 см у мужчин и более 190 см у женщин называется гигантизмом и связано чаще всего с патологией эндокринной системы (увеличенной продукцией гормона роста). Недостаточная же продукция соматотропного гормона приводит к развитию карликовости, которая диагностируется при росте ниже 135 см. 11 Объем грудной клетки определяется с помощью мягкой сантиметровой ленты, которую накладывают так, чтобы она проходила под нижними углами лопаток, а спереди на уровне IV-го ребра. При оценке пропорциональности строения отдельных частей тела обращают внимание на симметричность обеих половин туловища, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей, соотношение размеров грудного и брюшного отделов, величину эпигастрального угла. По М.В. Черноруцкому (1949) различают три варианта соотношений размеров тела или три ко нс т и ту ц и о наль ны х т и па: н о рм о с те н и че ск и й, ас те н и че ск и й и гиперстенический. Н о рм о с т е н и ч е с к и й – х а р а к т е р и з у е т с я с р е д н и м р о с т ом и пропорциональным соотношением продольного и поперечного размеров тела, головы, шеи, конечностей. Грудной и брюшной отделы примерно равны. Эпигастральный угол прямой. Астенический – характеризуется преобладанием продольных размеров над поперечными. Конечности длинные, грудная клетка длинная и плоская. Эпигастральный угол острый. Для астеников характерно низкое стояние диафрагмы, висцероптоз и гипотония. Гиперстенический – характеризуется невысоким ростом и отчетливым преобладанием поперечных размеров туловища. Шея короткая и толстая, руки относительно короткие, брюшной отдел преобладает над грудным. Эпигастральный угол тупой. Для гиперстеников характерно высокое стояние диафрагмы, гипертония, ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь. Таким образом, при обследовании больного врач должен учитывать те заболевания, которые присущи данному конституциональному типу, а также иметь ввиду, что одно и тоже заболевание у людей с различной конституцией может проявляться различной симптоматикой и иметь определённое течение (например, атеросклероз, туберкулёз лёгких, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь др.). Оценка внешних признаков дисплазии соединительной ткани Наряду с оценкой особенностей конституции необходимо обращать внимание на внешние признаки, нередко сопутствующие наследственным нарушениям (дисплазии) соединительной ткани, которые часто сочетаются с клинически значимой дисфункцией внутренних органов. Среди них наиболее важными являются признаки, представленные в таблице 1. 12 Таблица 1 Основные внешние признаки соединительнотканной дисплазии. *подробное описание диагностики внешних фенотипических признаков приводится в специальной литературе (Земцовский Э.В., 2007). Накопленный опыт свидетельствует, что детальное клиническое и инструментальное обследование лиц, имеющих большое число внешних признаков дисплазии соединительной ткани, в большинстве случаев позволяет выявить у них клинически значимые изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы и внутренних органов. Чаще всего речь идет о первичном пролапсе митрального клапана и/или расширении аорты. № п/ п Признаки* 1 Астенический тип конституции 2 Потеря нормальной осанки 3 Сколиоз или люмбальный кифоз 4 “Прямая спина” 5 Килевидная деформация грудной клетки 6 Воронкообразная деформация грудной клетки 7 7.1 7.2 Арахнодактилия симптом «запястья» симптом «большого пальца» 8 Высокое «арковидное» нёбо 9 Гипермобильность суставов 10 Повышенная растяжимость кожи 11 Атрофические стрии на коже, не связанные с ожирением и беременностью 12 Лицевые дизморфии (долихоцефалия, ретрогнатия, энофтальм) 13 Вальгусная деформация голеностопного сустава 14 Плоскостопие 15 Миопия (3 диоптрии и более) 16 Неполное разгибание локтевых суставов 13 Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых Она включает определение цвета кожи, её влажности, высыпаний, шелушения и рубцов. Осмотр осуществляется в следующем порядке: лицо, шея, туловище, конечности. Часто осмотр головы и лица больного сразу нацеливает врача на определенное заболевание. При тяжелых заболеваниях органов брюшной полости наблюдается особое выражение лица, описанное Гиппократом (Facies Hyppokratica) – заострённые черты, страдальческое выражение, глубоко запавшие глазные яблоки, бледные кожные покровы, холодный пот в виде крупных капель. Митральное лицо (Facies mitralis) характерно для митрального стеноза. Оно одутловато с застойным (цианотичным) румянцем щек за счёт расширения подкожных вен и явлениями акроцианоза (цианоз губ, мочек ушей, кончика носа). Сердечное лицо (лицо Корвизара) характерно для хронической сердечной недостаточности: обрюзгшие черты, сонливое, тупое выражение. Цвет лица желтовато-бледный с явлениями акроцианоза, постоянно слезящиеся глаза и полуоткрытый рот. Лицо, характерное для заболеваний почек (Facies nephriticа) – одутловатое или отёчное, бледное. Лицо больного с тиреотоксикозом (Facies Basedovica) - выпученные, блестящие, немигающие глаза, придающие лицу выражение испуга или ужаса, характерны для диффузного токсического зоба. Односторонний экзофтальм – для токсической аденомы щитовидной железы. Микседематозное лицо (Facies mixedemica)– широкое, круглое, с грубыми чертами, с равнодушным и тупым выражением, с отёчными глубоко расположенными глазами. Акромегалическое лицо - грубые черты лица за счёт разрастания мягких тканей. Непропорционально больших размеров нос, губы, язык, массивная нижняя челюсть и подбородок. Лицо при крупозной пневмонии – покрасневшее и несколько отёчное. Отчётливая гиперемия щеки на стороне поражения (асимметричный румянец щек). Выражение лица возбуждённое и беспокойное со страдальческой гримасой во время кашля, с раздуванием крыльев носа и герпетическими высыпаниями на губах. Лицо при активном туберкулезе легких – худое, скуластое, бледное, но с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми глазами, полуоткрытым ртом, сухими губами. Лицо “восковой куклы” характерно для больных анемией АддисонаБирмера. Оно очень бледное, одутловатое с желтоватым оттенком и просвечивающейся кожей. Выпадение бровей в латеральной их трети может быть одним из признаков гипофункции щитовидной железы, а полное выпадение бровей - проявлением свежего сифилиса. 14 Отёки век могут быть первым проявлением почечной недостаточности. Пигментация век встречается при тиреотоксикозе, хронической недостаточности надпочечников. Ксантелазмы век - следствие нарушения жирового обмена (повышения уровня холестерина в крови). Птоз верхнего века обычно связан с грубой патологией головного мозга (сифилис, опухолевый процесс). Важное диагностическое значение имеет реакция зрачков на свет: узкими зрачки становятся при отравлении наркотическими средствами, уремии, опухолях мозга, внутричерепных кровоизлияниях. Напротив, широкими – при передозировке или отравлении препаратами, содержащими атропин. При осмотре шеи значение могут иметь её неровности, связанные с увеличением щитовидной железы (эндемический, диффузный токсический, узловатый зоб); или с увеличением шейных лимфатических узлов (туберкулёз, лимфогранулематоз, лейкоз, метастазы опухоли). Состояние кожных покровов оценивают в следующем порядке: окраска, влажность, кожные высыпания, шелушения, рубцы. Окраска кожи зависит от толщины кожных покровов, от степени кровенаполнения сосудов кожи и наличия в ней пигментов. Бледность кожных покровов может быть обусловлена спазмом сосудов (например: бледность кожи при аортальных пороках сердца, при гипертоническом кризе). Она может также возникать при снижении уровня гемоглобина (при анемиях, кровопотере), при этом наряду с кожей бледнорозовый цвет приобретают и слизистые оболочки. Бледный цвет кожи может иметь различные оттенки: “кофе с молоком” – при инфекционном (септическом) эндокардите; при новообразованиях и интоксикациях кожа приобретает землистый оттенок. Красная окраска кожи появляется при избыточном количестве эритроцитов в крови (эритремия). Синюшная окраска кожных покровов (цианоз) обусловлена увеличением в крови восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Центральный цианоз возникает при нарушении газообмена в легких, а периферический – при недостаточности кровообращения и замедлении кровотока, что ведёт к усилению утилизации кислорода и накоплению в крови восстановленного гемоглобина. Желтушность (иктеричность) кожных покровов развивается вследствие повышения содержания билирубина в крови: в результате гемолиза эритроцитов (надпечёночная желтуха), повреждения гепатоцитов (печёночная желтуха) или нарушения оттока желчи (подпечёночная желтуха). Следует помнить, что желтушное окрашивание кожных покровов – не самый ранний признак заболевания. Раньше всего возникает желтушное окрашивание склер, твёрдого нёба и уздечки языка. Бронзовая окраска кожи появляется при хронической недостаточности коркового слоя надпочечников. 15 Участки плотной пигментированной кожи встречаются при склеродермии. Депигментированные участки являются проявлением витилиго. Высыпания на коже различают: по цвету, распространённости, форме, величине, стойкости. Они могут быть проявлением самостоятельного заболевания кожи или проявлением коллагенозов, заболеваний крови, аллергических заболеваний, а также инфекционных болезней (корь, оспа, краснуха, скарлатина и др.). Розеолёзная сыпь – пятна светло-розового цвета, диаметром 2-3 см, исчезающие при надавливании, так как их образование связано с воспалением и расширением сосудов. Встречается розеолёзная сыпь при брюшном и сыпном тифе, паратифе и сифилисе. Эритематозная сыпь – возвышающиеся над поверхностью кожи гиперемированные (красного цвета), резко очерченные округлой формы участки кожи. Вст речается эритематозная сыпь у людей с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам или лекарственным препаратам. Кроме того, эритематозная сыпь может быть проявлением рожистого воспаления и септическом процессе. Волдырная (уртикарная) сыпь или крапивница представляет собой возвышающиеся над кожей белого цвета бесполостные образования, сопровождающиеся сильным зудом. Волдырная сыпь является проявлением аллергии. Герпетическая сыпь представляет собой мелкие пузырьки, наполненные серозной или серозно-геморрагической жидкостью. После их разрыва образуются подсыхающие корочки. Герпетическая сыпь локализуется на губах, у крыльев носа, по ходу межреберных нервов. Она встречается при крупозной пневмонии или может быть проявлением вирусной инфекции. Кожные кровоизлияния представляют собой различных размеров образования (от точечных до обширных сливных), не исчезающие при надавливании и меняющие со временем цвет. Они возникают при нарушении свертываемости крови (гемофилия, острая лучевая болезнь) или при повышенной ломкости капилляров (болезнь Шенлейна-Геноха). Рубцы на коже образуются после операций, ранений, ожогов и травм. Иногда после беременности на коже живота остаются рубцы вследствие перерастяжения кожи – белые стрии. Розовые стрии, обычно располагающиеся на животе и плечах, могут быть проявлением болезни Иценко-Кушинга. Шелушение кожи, так называемое отрубевидное, встречается при плохом уходе за ней, а также при туберкулёзе, сахарном диабете и после перенесенных инфекций (корь, сыпной тиф). Пластинчатое шелушение образуется после скарлатины и рожистого воспаления. Осмотр молочных (грудных) желез проводится в вертикальном положении больного с поднятыми вверх руками. Обращается внимание на конфигурацию, симметричность желёз, наличие деформаций, изменение формы и положения сосков. Осмотр нижних конечностей. В первую очередь следует обратить внимание на симметричность длины и объёма бедер, голеней и стоп. 16 Увеличение в объёме соответствующего участка конечности может быть при тромбофлебите глубоких вен. А уменьшение в объёме одной из конечностей может быть проявлением облитерирующего атеросклероза. В этом случае кожные покровы на стороне поражения обычно имеют бледный цвет. Обычно хорошо видны варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей и отёки стоп и голеней.