План лечения

bet	1/2
Sana	28.12.2022
Hajmi	217.36 Kb.
	#1021553

1 2

Bog'liq
Схема истории для студентов 84024

ПЕДИАТРИИ. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ, НЕОНАТОЛОГИИ С КУРСОМ НЕОТЛОЖНОЙ
ПЕДИАТРИИ.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной (ая): Ф. И. О. ________________________________________________
Возраст ______________________________________
Диагноз_____________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Куратор студент (ка) курса
Андижан – 2022 год

Больной (ая): Ф. И. О. ________________________________________________
Возраст, год, месяц, число _____________________________________________
Время исследования __________________________________________________
I. Субъективное исследование
Жалобы больного (ой) (родители, ухаживающие, члены семьи или сами дети
старшего возраста)___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
II. История настоящего заболевания
1. Когда началось основное заболевание _________________(внезапно, остро,
постепенно, динамика развития заболевания) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Порядок появления признаков заболевания_____________________________
_____________________________________________________________________
3. В течение, какого времени обратился к врачу после начала заболевания _____
_____________________________________________________________________
4. В это время, какие лечебные меры применял самостоятельно, в амбулаторных
условиях (сколько и что)________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Через сколько дней после начала заболевания был доставлен в больницу? ___
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Примечание: хронические заболевания, (ревматизм, хронический гепатит,
пневмония, нефрит и т.д.), их полное течение, лечебные меры (указывается
обязательно с начала признаков), диспансерный отчет, меры санитарно –
курортного лечения и т.д.

III. История жизни.
1. Больной ребенок, от какой беременности? ____________ и какой по счету
ребенок?__________
2. Течение беременности и родов:
Беременность
1
2
3
4
5
6
Нормальная
беременность
+
+
-
+
Токсикоз: в 1 и 2
половине
+
-
+
-
Своевременные роды
+
-
-
+
Недоношенные
-
+
-
-
Мертворожденные
-
-
+
-
Головное предлежание
-
-
-
-
Аборт
-
-
-
-
3. Как протекала настоящая беременность? Токсикозы 1-ой и 2-ой половины
пиелонефрит, артериальная гипертензия и другие _________________________
_____________________________________________________________________
4. Роды: срочные, ранние, поздние, продленные, скорые____________________
5. Состояние при рождении: крик, тембр голоса, родовая травма (ЧМТ, спинного
мозга), асфиксия, перегиб пуповины, использование акушерских щипцов,
акушерские пособия (по Новикову, кесарево сечение, эпизео – перинеотомия и
другие)_______________________________________________________________
6. Вес при рождении __________ г, рост ________ см, окружность головы
_________ см, окружность груди ________ см, поверхность тела _________м
2
7. Прикладывание к груди: сразу после рождения, через 1-2; 3-4; 5-6; 7-8 и 10
часов _______________________________________________________________
8. Сосание ребенка: активное; вялое; ____________________________________
9. Течение периода новорожденности ___________ желтушность _________
гипертермия _______ Гипотермия _________ мочекислый инфаркт _______
половой криз ___________________ и т. д.
10. Остаток пуповины на ______ день отделился; состояния пупочной раны
(указывается) _______________________________________________________

____________________________________________________________________
11. Выписалась из род. дома на _____ день. Первый патронаж педиатра
(указывается состояние) _______________________________________________
____________________________________________________________________
12. Питание ребенка в настоящее время (естественное, искусственное,
смешанное) __________________________________________________________
13. Прикорм (что, количество, суточная доза) _____________________________
_____________________________________________________________________
14. Докорм (что, количество, суточная доза) _______________________________
_____________________________________________________________________
15. Добавочная жидкость, соки даются? Название, количество _______________
____________________________________________________________________
16. Когда отняли от груди, настоящая пища, название, количество, аппетит ____
_____________________________________________________________________
17. Физическое развитие ребенка: рост _____ см, вес _____ г, окружность головы
______ см, окружность груди _____ см, окружность плеча _____ см, окружность
бедра ______ см, окружность голени _____ см, окружность живота _____ см,
индекс Бругша _____, индекс Эрисмана _______, индекс Пинъе _____ , индекс
Рорера _____, Чулицкая 1 ( индекс упитанности) ________, индекс Чулицкой 2
_________.
18. Психомоторное развитие ребенка:
Психомоторное развитие
Возраст
Примечание
Держал голову
2 мес.
Сидел
6 мес.
Стоял
9 мес.
Ходил
10 мес.
Первое слово
4 мес.
Словосочетание
7 мес.
Полностью говорил
12 мес.
Узнавал мать
1 мес.
Смех, эмоции
2 мес.

19. Заболевания, перенесшие ребенком до сегодняшнего дня: рахит, анемия,
гипотрофия и другие __________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОРВИ, ангины, острые инфекции, инфекции во время беременности,
гельминтозы, судорожный синдром, паралич и другие ______________________
_____________________________________________________________________
IV. Эпидемиологический анамнез.
1. Профилактические прививки (АКДС, БЦЖ, корь и т.д. ___________________
_________________________________________ проба Манту _______________
Контакт с острыми инфекциями ________________________________________
_____________________________________________________________________
V. Информация о родителях.
Отец Мать
1. Возраст ____________________ ____________________
Национальность ____________________ ____________________
Образование ____________________ ____________________
Профессия ______________________ ____________________
Место работы ______________________ ___________________
Вредные привычки ____________________ ____________________
Есть ли родственность, (какая?) _________________________________________
2. Число детей в семье _________ их здоровье_____________________________
3. Условия жизни ____________________________________________________
4. Здоровье родителей (какими заболеваниями они болели) ________________
_____________________________________________________________________
5. Игрушки ребенка, обеспеченность одеждой ____________________________
6. Образ жизни (родители, родители – ребенок, взрослые, психологические
состояния) __________________________________________________________

7. Ходит ли в детские учреждения, __________ в какие ____________________
VI. Наследственность ребенка
Со стороны матери: бабушка (возраст _____ диагноз ______________________)
Дедушка (возраст _____ диагноз ________________________)
Дяди (возраст _____ диагноз ___________________________)
Тети (возраст _____ диагноз ___________________________)
Со стороны отца: бабушка (возраст _____ диагноз _____________________)
Дедушка (возраст _____ диагноз ________________________)
Дяди (возраст _____ диагноз ___________________________)
Тети (возраст _____ диагноз ____________________________)
Хронические заболевания среди других родственников (возраст______ диагноз
____________________________________________________________________
Дизонтогенетические стигмы
I. Голова 1) микроцефалия; 2) макроцефалия; 3) диспластика (долихоцефалия,
брахицефалия).
II. Лицо: 1) гипертелоризм; 2) Аномалия ушной раковины; 3) эпикант;
4) страбизм; 5) макрофтальмия, микрофтальмия; 6) аномалия рефракции
7) катаракта; 8) голубые глаза; 9) экзофтальмия, эндофтальмия; 10) ассиметрия
лица; 11) аномалии неба; 12) аномалии губ; 13) аномалии прикуса; 14)
диспластика зубов; 15) короткая уздечка языка.
VII. Аллергический анамнез.
1. Аллергические заболевания у ребенка, родителей, родственников
(бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический дерматит, сенная лихорадка).
2. Аллергические состояния к препаратам у ребенка и членов семьи.
3. Аллергия к пищевым продуктам у ребенка и членов семьи.
4. Поствакцинационные реакции у ребенка и в семье.
5. Посттрансфузионные реакции у ребенка и в семье.

VIII. Объективное исследование (Status Praesens).
1. Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
агония _____________________________________________________________
2. Сознание ребенка: спутанное, ступор, сопор, кома ______________________
3. Положение: активное, пассивное, вынужденное ________________________
4. Выражение лица: спокойное, беспокойное, грустное, измученное,
бессмысленное_______________________________________________________
5. Цвет лица: бледное, красное, желтое, синее, земляного цвета ______________
6. Зрачок: сужен, расширен (в какую сторону) размеры (7х3) _________________
7. Реакция зрачка на свет: спокойная, беспокойная, безразличная, реакция зрачка
(есть, нет) ___________________________________________________________
Строение тела: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое __________
9. Состояние кожных покровов (показатели) ______________________________
___________________________________________________________________
10. Кожные высыпания: эритема, розеола, папула, пустула, геморрагия; цвет,
размеры, место расположения, граница со здоровой кожей, выбухание над
поверхностью кожи __________________________________________________
11. Пальпация кожи (эластичность, влажность, плотность, температура)_______
___________________________________________________________________
12. Симптомы «жгута», «молоточка», «пощипывания» (-, +) _________________
13. Дермографизм (белый, красный, розовый, напряженный, ненапряженный)
___________________________________________________________________
14. Подкожная жировая клетчатка : развита, не развита, атрофия (где), склерема,
склередема (где) ____________________________________________________
15. Тургор тканей (напряженность): сохранен, снижен ____________________
16. Периферические лимфатические узлы: (группы, количество, величина,
подвижность, плотность, болезненность, соединены ли между собой и
окружающими тканями) ________________________________________________
17. Развитие мышц : соответствует возрасту, атрофия, гипертрофия, гипотрофия,
гипер – или гипотонус (где) ___________________________________________

18. Состояние костей черепа и лица, пропорция головы и лица (макро- , микро-
цефалия, сагиттальные и ламбдовидные швы). Размеры большого родничка (1х2;
2х4; 4х3) – приподнят, погружен, натянут, пульсирует _________________
19. Грудная клетка: воронкообразная («сапожника»), килевидная,
цилиндрическая, конусовидная _________________________________________
20. Позвоночник: прямой, кифоз, лордоз (где), деформация груди (левой,
правой), окружность, дыхательная экскурсия. _____________________________
21. Конечности: симметричны, нессиметричны, пальцы, ногти (цвет, форма)
____________________________________________________________________
22. Суставы: форма, подвижность, цвет кожи, плотность, болезненность (есть,
нет) ________________________________________________________________
IX. Дыхательная система
1. Дыхание через нос: свободное, затруднено (причина), нет _________________
_____________________________________________________________________
2. ЧДД ____________, ритмичное, неритмичное ____________________________
3. Соотношение пульса к частоте дыхания ________________________________
4. Глубина дыхания: глубокое, поверхностное _____________________________
5. Раздувание ноздрей: есть, ____________ нет ______________
6. Цианоз: местный (носогубный треугольник), общий (кожи, концы пальцев,
мочки ушей)__________________________________________________________
7. Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная, астматическое состояние
и т.д. ________________________________________________________________
8. Участие грудной клетки в акте дыхания: двухстороннее симметричное,
ассиметричное (где) ___________________________________________________
9. Тип дыхания : грудное, брюшное, смешанное ___________________________
10. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания __________________
11. Состояние межреберных промежутков: сглажены (где), выбухают, ровные.
12. Пальпация грудной клетки: эластичная, безболезненная и т. д. ____________
13. Голосовое дрожание: ослабленное, усиленное __________________________

14. Плотность кожных складок на груди _________________________________
15. Бронхофония: есть, нет, симптом Кораньи: +,-, Симптом Филатова: +,-,
Симптом Аркавина +,- _______________________________________________
16. Сравнительная перкуссия: симметричность легочного звука ______________
Ассиметричность _____________________________________________________
17. Топографическая перкуссия: верхушка легкого: спереди _______________
Сзади __________, нижняя граница легких: справа L. Mediaclavicularis dextra
__________, L. axillaris media _________________, L. Scapularis __________
Слева L. Mediaclavicularis dextra __________, L. axillaris media ______________ ,
L. Scapularis ___________________.
18. Аускультация легких: хрипы (влажные, сухие), сухие хрипы (мелко - , средне
– и крупнопузырчатые), локализация хрипов (где)___________________________
_____________________________________________________________________
Напряженные, ненапряженные __________________________________________
19. Шум трения плевры: есть, нет ________________________________________
20. Плевро – перикардиальный шум (где) _________________________________
21. Степень дыхательной недостаточности I, II, III _________________________
X. Сердечно – сосудистая система
1. При осмотре: пульсация шейных сосудов: не заметно, есть, легкая, сильная
_____________________________________________________________________
2. Область сердца: изменена, не изменена («сердечный горб») _______________
3. Верхушечный толчок: сильный, площадь, место (межреберье и относительно
L. Mediaclavicularis sinistra) ____________________________________________
4. Пульс ______, ритм _________, синхронность (с сердечным толчком) _______
Полный, неполный __________, напряжен, не напряжен ____________________
5. Артериальное давление: систолическое _______ мм. рт. Ст., диастолическое
_______ мм. рт. Ст., пульсовое давление _________ мм. рт. Ст.,
6. Каппилярный пульс ____________ отрицательный, положительный _________
7. Относительные границы сердца: справа ______ сверху ________ слева ______

8. Поперечный размер сердца ______ см.
9. Ширина сосудистого пучка ________ см.
10. Аускультация сердца: 1 тон: усилен, ослаблен (где) ______________, 2 тон:
усилен, ослаблен (где) ______________ .
11. Шумы: систолические (где) _____________ сила (низкая, средняя, грубый)
диастолический (где) _____________ сила (низкая, средняя, грубый)
12. Дополнительные шумы (сонная артерия, в области лопатки) есть, нет,
синхронно с ритмом сердца, асинхронно _________________________________
13. Связь шумов с задержкой дыхания ___________________________________
14. Дополнительные тоны сердца («перепел», ритм галопа, экстрасистолия и т.д.)
_____________________________________________________________________
15. Шум трения перикарда (есть, нет) ____________________________________
16. Проба Штанге – Генча (секунд) ______________________________________
17. Проба Шалкова (1, 2, 3). ____________________________________________
XI. Пищеварительная система.
1. При осмотре: цвет губ - бледно-розовые, бледные, синюшные; влажность;
сухие, мокрые; трещины: да, нет; белые высыпания, язвочки, симптомы
Филатова – Коплика: да, нет __________________________________________
2. Язык: влажность, покрыт налетом, состояние сосочков, следы зубов, трещины,
язвы, белые высыпания ________________________________________________
3. Миндалины (не выступают из под небной дуги, гипертрофированы, состояние
стенок, наличие гноя) _________________________________________________
4. Формула зубов ______________, кариес: есть, нет _______________________
5. Зев (цвет, чистота, язвы, налет) ____________________________________
6. Живот (форма ________, окружность _______ состояние пупка, состояние
передней брюшной стенки, симметричен, ассиметричен, расширен, тип вен,
телеангиэктазии и т.д.)__________________________________________________
7. Заметная перистальтика кишечника ___________________________________

8. При поверхностной пальпации живота (напряженность, болезненность
(Симптом Щеткина – Блюмберга: +,-) _____________________________________
9. Глубокая пальпация по В. П. Образцову: сигмовидная, слепая, восходящая,
поперечная, нисходящая, большая кривизна (размеры _______ см. плотность,
болезненность, подвижность) _______ см.
10. Печень: нижний край (размер относительно реберной дуги, острый, тупой,
мягкий, твердый, поверхность (гладкая, бугристая, болезненность) __________
11. Размеры печени при пальпации (по Курлову) 1 размер _______ см, 2 размер
________, 3 размер ____________ см.
12. Селезенка: не пальпируется, размеры нижнего края: 1 размер __________ см,
2 размер ___________ см, 3 размер ___________ см.
13. Перкуссия живота (тимпанический, глухой) флюктуация -,+. _____________
14. Состояние ануса (высыпания, цвет, пигментация, размеры, изменения ануса
(зияет, не зияет, пролапс)) _____________________________________________
15. Кал (цвет, запах, консистенция, патологические примеси) ________________
____________________________________________________________________
XII. Мочевыделительная система
1. При осмотре лица и области почек (местные и общие отеки, есть, нет) _______
2. Наружные половые органы (строение, развитие, отек, фимоз, парафимоз и т.д.)
_____________________________________________________________________
3. При пальпации почек (форма, размеры, поверхность, подвижность,
болезненность) ______________________________________________________
4. При пальпации мочевого пузыря (форма, объем, болезненность, цвет, энурез,
никтурия и другие) ____________________________________________________
XIII. Нервная система
1. Состояние зрачков (форма, размеры, симметричность, чувствительность к
свету) _______________________________________________________________

2. Состояние глазного яблока (подвижность, симметричность, нистагм,
диплопия) ____________________________________________________________
3. Состояние мышц лица и языка (носогубная складка, симметричность, ровная,
неровная, язык отклонен в одну сторону, «маскообразное» лицо, мышечная
фибрилляция (где), на какой стороне) ___________________________________
4. Физиологические рефлексы: коленный, Ахиллов, Бабинского _____________
5. Координация движений (тремор, спазм, хорея, тики) ____________________
6. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц есть, нет; симптом
Кернига: +,-; симптом Брудзинского: верхний, средний, нижний (+,-) __________
7. Корнеальные и конъюктивальные рефлексы (+,-) ________________________
8. Ухо (слух, выделения) ______________________________________________
XIV. Обоснование предварительного диагноза.
На основании слов матери: жалобы матери ребенка: повышение температуры,
влажный кашель с мокротой, обеспокоенность, потеря аппетита.
На основании анамнеза болезни: острое начало болезни, неэффективность
амбулаторных мер лечения.
На основании объективного исследования: общее состояние тяжелое, кожа
бледная, местный цианоз, большой родничок не закрыт. БР – 1.5х2.0. На голове
есть себорея. Головка деформирована. Затылок уплощен. Дыхание тяжелое,
учащенное, поверхностное. Смешанная одышка. Притупленность легочного
звука между лопатками при перкуссии; при аускультации, наличие с двух сторон
мелкопузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца приглушенқ, тахикардия. Язык
покрыт белым налетом. Отмечается гиперемия зева. Живот мягкий. Печень +
1.5см. Селезенка не увеличена. Стул оформлен 1 раз в сутки без патологических
примесей. Мочится свободно.
На основании вышеуказанных данных был поставлен предварительный диагноз:
Основной диагноз: Очаговая бронхопневмония, острое течение
Осложнение основного заболевания: Кардиореспираторный и гипертермический
синдром.

Сопутствующие заболевания: Экссудативный катаральный диатез. Рахит II ст ,
подострое течение, период разгара.
План обследования и лечения больного:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Общий анализ кала.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфотазы в крови.
6. Антибиотикотерапия.
7. Дезинтоксикационная терапия.
8. Применение бронхолитических препаратов.
9. Стимулирующая терапия.
10. Физиотерапевтические процедуры.
11. Симптоматические меры лечения.
12. Десенсибилизирующие препараты.
13. Витаминотерапия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

XV. Примерная схема дневника
Дата
Общее состояние
Лечебные мероприятия
Дата
t
0
C – 37.5
0
ЧД – 48
Ps – 136
Р/Д
Состояние
ребенка
среднетяжелое,
по
сравнению с вчерашним днем улучшилось.
Температура спала ( 38,2
0
), пульс (148)
улучшился аппетит, кашель стал влажным
уменьшился, с отделением мокроты. Грудь
сосет хорошо. Сон спокойный. Дыхание
свободное, ровное. 48 в 1
/
. Кожа бледная,
цианоз не заметен. В легких на фоне
жесткого дыхания влажные хрипы в нижних
отделах. Тоны сердца приглушены. Язык
влажный, покрыт белым налетом. Зев
гиперемирован. Живот мягкий. Печень + 1,5
см. Мочеиспускание и дефекация в норме.
1. Стол общий
2. Режим
охранительный
3. Ампициллин
250000ЕД 3 раза в/м
4. Паровые ингаляции
5. Секразол сироп по 1
ч.л. 3 р. в день и др.
Врач: Ф. И. О. ________________________________ подпись

XVI Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб матери ребенка на повышение температуры, влажный
кашель с мокротой, обеспокоенность, потеря аппетита, нарушение сна и др.
На основании анамнеза болезни: острое начало болезни, неэффективность
амбулаторных мер лечения.
На основании объективного исследования: общее состояние среднетяжелое.
Сознание ясное. На осмотр реагирует адекватно. Кожа бледная, чистая, влажная,
цианоз носогубного треугольника. Большой родничок не закрыт, БР – 1,5х2,0см.
На волосистой части головы себорея. Головка деформирована, квадратная,
отмечается выбухание лобных и теменных бугров. Затылок уплощен. Дыхание
учащенное, поверхностное. Смешанная одышка. В акте дыхания учавствует
вспомогательная мускулатура. Перкуторно отмечается притупление легочного
звука между лопатками; при аускультации на фоне жесткого дыхания с обоих
сторон мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены,
тахикардия. Язык покрыт белым налетом. Отмечается гиперемия зева. Живот
мягкий. Печень + 1.5см. Селезенка не увеличена. Стул оформлен 1 раз в сутки
без патологических примесей. Мочится свободно.
На основании вышеуказанных данных был поставлен предварительный диагноз:
Основной диагноз: Очаговая бронхопневмония, острое течение
Осложнение основного заболевания: Кардиореспираторный и гипертермический
синдром.
Сопутствующие заболевания: Экссудативный катаральный диатез. Рахит II ст ,
подострое течение, период разгара.
Врач, ФИО.____________ подпись.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

В Ы П И С Н О Й Э П И К Р И З
Больной ____________________________________________________________
Дата поступления в ОРВ ДОБ № 1 ______________________________________
Дата выписки ____________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________

Клинический диагноз:
Основной: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие :_____________________________________________________
____________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_

Download 217.36 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:

1 2