АКТ
идентификации и отбора образцов (проб)
| | | | |
«____» ________________ 20_____ г.
|
Наименование изготовителя (заявителя) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
|
Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб) ____________________________
___________________________________________________________________________________________
|
Наименование вида продукции _________________________________________________________________
|
Единица измерений ___________________________________________________________________________
|
Размер партии _______________________________________________________________________________
|
Результат наружного осмотра партии ____________________________________________________________
|
| | |
состояние упаковки, маркировки
|
___________________________________________________________________________________________
|
Дата выработки ______________________________________________________________________________
|
Количество отобранных образцов _______________________________________________________________
|
| | |
состояние упаковки единицы
|
(Для испытаний) _____________________________________________________________________________
|
(Для контрольных образцов) ____________________________________________________________________
|
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТов, СанПин и т. п.
|
Место и дата отбора проб ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
|
Подписи:
| | | | | | | |
От изготовителя (заказчика)
|
_____________________
подпись
|
_____________________________________________
Ф.И.О.
|
От органа по сертификации
|
_____________________
подпись
|
_____________________________________________
Ф.И.О.
|
Инспектор таможенного поста ___________________
|
_____________________________________________
|
| |
подпись
|
Ф.И.О.
|
| | | | |
(оборотная сторона)
|
|