Формат А–5
Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги
______________________
Муассаса номи
Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирининг
2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли
буйруғи билан тасдиқланган
083 рақамли тиббий хужжат шакли
Давлат автоинспекциясига топшириш учун
ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМА
Фамилияси ______________________________________________________
Исми _______________ отасининг исми____________ ёши _______________
Яшаш жойи _____________________________________________________
Иш жойи _______________________________________________________
Тиббий кўрикдан ўтган _____________________________________________
Хулоса
1. Электротранспорт, автотранспорт хайдашга яроқли (яроқсиз).
2. Максимал оғирлиги чекланмаган автотранспорт пассажирлар сиғиши
чекланмаган автобуслар (“B”, “C”, “Д” ва “Е” тоифа) хайдашига яроқли
(яроқсиз).
3. Шахсий автотранспортини (“В” тоифа), хайдашга яроқли (яроқсиз), аммо
ёлланма ишлаш ҳуқуқидан махрум.
4. Фақат қўл билан бошқарилувчи автотранспорт хайдашга яроқли (яроқсиз).
5. Мотоцикл, мотороллерни (“А” тоифа) бошқаришга яроқли.
6. Мотоколяскани бошқаришга яроқли (яроқсиз).
7. Мопедни бошқаришга яроқли (яроқсиз).
(кераксизини ўчиринг)
Маълумотнома __________________________ муддат давомида ҳақиқийдир.
Расм, тиббий Комиссия раиси _________________
комиссия муҳри- (имзо)
нинг ўрни Котиб ______________
(имзо)