Щзбекистон Республикаси

Муҳим белгилар
Қон гурухи_____________________; Резус мансублик ___________________________

Якуний (аниқланган) ташхисларни ёзиш варақаси

Мурожаат этган сана (кун, ой, йил)	Якуний (аниқланган) ташхислар, “+” белгиси билан белгиланг	( - ) билан белгиланг	Шифокор имзоси (фамилияси тушунарли ёзинг)	Касалхонага юборилганлиги белгилар (касалхона номи, “качондан” “қачонгача” санаси

Текширув натижалари
Антропометрик ўлчовлар:

Бўйи______________________	______________________
Тана вазни__________________	______________________
ВБИ______________________	______________________
______________________	______________________

Сана__________Шикоятлари_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бурундан нафас олиш______________________________________________________________________
Бурун бўшлиғи: ўзгаришсиз; ичида________________ажралувчи суюқлик бор______________________
Шиллиқ қавати_______рангда, шишган (йўқ), гиперемияланаган,_________________________________
Атрофияга учраган________________________________________________________________________
Полиплар: бор, йўқ, бурун чиғаноқлари ______________________________________________________
Бурун тўсиғи: ўзгаришсиз, қийшайган (ўртача,кескин), ўнга, чапга_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бурун-халқум: ўзгаришсиз__________________________________________________________________
Аденоидлар 1,2,3, боск; бошқа ўсмалар______________________________________________________
Халқум: ўзгаришсиз, шиллиқ парда___________________________________________________________
Бодомсимон безлар (Д,S)_________Лимфа тугунлари____________________________________________
Товуш чиқариш функцияси__________________________________________________________________
Хиқилдоқ: ўзгаришсиз______________________________________________________________________
Қўлоқлар: ўзгаришсиз: ташқи қулоқ (Д,S)_____________________________________________________
Эшитиш йўллари (Д,S)_____________________________________________________________________
Ноғора парда ўзгаришсиз (Д,S)_______________________________________________________________
ЭшитишД________м, S______м , р.рД________м, S __________м;_______________________________
Камертонал текширув____________Вестибуляр функциялар_____________________________________
Қўшимча маълумотлар_____________________________________________________________________
Ўтказиладиган муолажалар__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ташхис____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Тавсия____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шифокор (Ф.И.Ш) _______________________________________________________________________


Имзо ва шахсий муҳр______________________________________________________________________