Совершенствование лечебной тактики больных тимомами с миастеническим синдромом

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ БОЛЬНЫХ
ТИМОМАМИ С МИАСТЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.
Худайбергенов Ш.Н., Эшонходжаев О.Д., Аманов Б.Б., Турсунов Н.Т., Хаялиев Р.Я., Якубов Б.Ф., Рихсиев З.Г., Очилов Ж.У.
Актуальность: По данным Всемирной организации здравоохранения на 2020 год опухоль вилочковой железы (тимомы и рак тимуса) - редкое заболевание, которое относится к опухолям средостения, частота встречаемости в структуре онкологических заболеваний не более 1 %. Тимома - редкий тип опухоли тимуса, хотя это наиболее частая опухоль переднего средостения, составляющая до 50% всех новообразований переднего средостения. Цель работы- оценить эффективность оперативных вмешательств в комплексном лечении при тимомах с миастеническим синдромом.
В США Engels EA. проанализировал данные из базы данных Национального института рака по эпиднадзору, эпидемиологии и конечным результатам (SEER) и показал, что стандартизованный уровень тимомы составляет 0,13–0,15 на 100 000 населения. Gaur et al. обнаружили, что заболеваемость нейроэндокринными опухолями тимуса составляет 0,02 на 100 000 населения группы риска. В Европе Siesling et al. обнаружили, что стандартизованная по возрасту частота эпителиальных опухолей тимуса составляет 0,17 на 100 000 населения группы риска в соответствии с проектом RARECARE. Заболеваемость была наиболее высокой у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Более того, он был самым низким в Северной и Восточной Европе, Великобритании и Ирландии и самым высоким в странах Центральной и Южной Европы. Заболеваемость тимомой была высокой у чернокожих людей и жителей азиатских / тихоокеанских островов, что указывает на то, что генетика может играть роль. На Тайване, согласно Годовому отчету Регистра Рака за 2016 год, заболеваемость раком тимуса была выше у мужчин, чем у женщин (1,61 против 1,30 на 100 000 населения группы риска).
Цель: разработать оптимальную лечебную тактику у больных с тимомами с миастеническим синдромом.
Материалы и методы: Основой для проведения данного научного исследования послужили 319 больные с тимомами с миастеническим синдромом находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении хирургии легких и средостения ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова» за период с 1994 по 2022 годы включительно. Распределение больных по группам проводилось в зависимости от дифференцированного подхода к выбору диагностики, лечебной тактики и хирургического вмешательства. Так, группу сравнения составили 169 больных, находившихся на стационарном лечении в период с 1994 по 2009 годы. Следует отметить, что в данном периоде не использовался дифференцированный подход при выборе хирургической тактики. Также в этот период в качестве операционного доступа применялась только продольная стернотомия.
В основную группу вошли 150 больных, находившихся на стационарном лечении в период с 2010 по 2022 годы. В этот период подход к диагностике и лечению больных с тимомами с миастеническим синдромом независимо от размеров опухоли и степени тяжести миастении кардинально изменился. В основной группе использовался дифференцированный подход при определении лечебной тактики, в зависимости от степени тяжести миастении, размера опухоли, выбора операционного доступа и характера вмешательства.
Из 319 больных, вошедших в данное исследование, оперативному лечению подвергнуто 269 больных, что составило 84,3% и 50 больных выписано без операции, что составило 15,7%. В группе сравнения оперировано 143(84,6%) и выписано без операции 26(15,3%). В основной группе оперировано 126 (84%) и выписано без операции 24(16%) больных. Сравниваемые группы достоверно не отличаются (χ²= 0.61, p=0.44), т.е. являются репрезентабельными. Распределение больных в группах в зависимости от хирургического доступа: В контрольной группе: всем больным произведена продольная стернотомия – 143 (100%). В основной группе: боковая торакотомия слева – 15 (11,9%), боковая торакотомия справа – 12 (9,5%), продольная стернотомия – 30 (23,8%), мини верхняя Т-образная стернотомия – 28 (22,2%), видеоторакоскопия слева – 14 (11,1%), видеоторакоскопия справа – 27 (21,4%). Как видно доля продольных стернотомий в основной группе сократилась на 76,2%. При всей простоте исполнения и хорошего доступа к органам переднего средостения, продольная стернотомия является самым травматичным операционным доступом и как следствие ухудшает результаты хирургического лечения. С накоплением опыта, мы все реже используем данный операционный доступ применяя его только в случаях инвазии в безымянную вену. При анализе послеоперационных осложнений, нами установлено, что в группе сравнения, больные у которых осложнений не наблюдалось, составили 111(77,6%) больных и у 32(22,3%) имели место послеоперационные осложнения. В основной группе, количество больных выписанных без осложнений составило 95(96%), а осложнения наблюдались у 5(4%) больных.
Таким образом, сравниваемые группы по характеру послеоперационных осложнений достоверно отличались, т.е. в основной группе у больных послеоперационные осложнения наблюдались достоверно меньше, чем в сравниваемой группе. Выбор оптимального хирургического доступа зависит от размера опухоли и наличия инвазивного роста. При опухолях размерами до 5см и при отсутствии инвазии в окружающие органы и ткани возможно выполнение видеоторакоскопической тимэктомии. При опухолях размерами 5-10см независимо от наличия инвазивного роста, операционный доступ осуществляется из министеротомии. При опухолях размерами 10см и более, в зависимости от право- или левостороннего роста по отношению к грудине доступ осуществляется из право- или левосторонней торакотомии, а также может выполнятся продольная стернотомия. Продольная стернотомия выполняется во всех случаях, когда при обследовании диагностируется инвазия в безымянную вену. Анализ частоты и характера интраоперационных осложнений при стернотомном доступе показал, что в группе сравнения их число составило 11,8%, а в основной группе 4%. При анализе частоты развития послеоперационных осложнений установлено, в основной группе у 5(4%) больных послеоперационные осложнения наблюдались достоверно меньше, чем в сравниваемой группе 32(22,3%).
Заключение: Дифференцированный подход к выбору хирургического доступа, позволил снизить частоту как интра- так и послеоперационных осложнений. Предлагаемая лечебная тактика у больных с тимомами с миастеническим синдромом, позволила улучшить результаты лечения на всех этапах периоперативного периода.