Тиббий варақасига кўчирма

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ УзРССВ формасининг
СОҒЛИКНИ САҚЛАШ хос рақами 030_____________
ВАЗИРЛИГИ КТРК бўйича хос рақами____
ТИББИЙ ҲУЖЖАТ
ФОРМАСИ 025-1/Х
УЗРССВ 2022 йил 17-январдаги
16-сонли Буйруқ билан
тасдиқланган

УСМИР (духтурхонага қатнаб даволанувчи бемор) нинг

ТИББИЙ ВАРАҚАСИГА КЎЧИРМА
_________________
Тартиб рақами ёки КОД
Варақа тўлдирилган вақти 20___

Усмир Туғилган вақти__________________

Киз (тегишлиси тагига чизилсин) (йил, кун, ой)

1. 
   Исм фамилияси____________________________________________________________
   

_____________________________________________________________________________

2. 
   Усмирнинг турар жойи______________________________________________________
   

_____________________________________________________________________________

3. 
   Корхона (ўқув юрти) нинг номи______________________________________________
   

_____________________________________________________________________________

4. 
   Корхона (ўқув юрти) га қабул килинган вакти___________________________________
   

_____________________________________________________________________________

5. 
   Касби_____________________________________________________________________
   
6. 
   Кечирган касалликлари______________________________________________________
   
7. 
   Ота-онасининг хасталиклари (сил, ичкиликбозлик, рухий)________________________
   

_____________________________________________________________________________

8. 
   Оилада, ётоқхонада яшайди. (кераклиси чизилсин)
   
9. 
   Оилада, ётоқхонада овқатланади.(кераклиси чизилсин)
   
10. 
    Иш куни________________сменанинг давомийлиги_____________________________
    
11. 
    Жисмоний тарбия ва спорт билан шуғулланади (мунтазам, аҳёнда)
    

_____________________________________________________________________________