Тромболитическая терапия

Рентгенологическое исследование грудной клетки. Расши­рение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечеткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двой­ной контур аорты, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца.

КТ и МРТ органов грудной клетки. Двойной просвет аорты, ло­скут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным.

Аортография. Двойной просвет аорты, лоскут внутренней обо­лочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамураль­ную область, аортальная недостаточность.

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокар­да, стенокардией, ТЭЛА, плевритом, перикардитом, пневмотораксом, острым панкреатитом и (редко) перфорацией язвы желудка или двенад­цатиперстной кишки.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При неосложненном расслоении нисходящей части аорты, когда во­влечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхожде­ния левой подключичной артерии, снижение АД позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объем ге­матомы. Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через месяц, в дальнейшем — каждые 3 мес.
Особое внимание следует обращать на возможные симптомы воз­никновения и прогрессирования аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице, динамику данных ЭхоКГ и КТ.
Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты) проводят по следующим показаниям:

• 
  расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты;
  
• 
  выраженная аортальная недостаточность;
  
• 
  угроза разрыва при доказанном поступлении крови в полости пе­рикарда и плевры;
  
• 
  значительное сужение основных ветвей аорты;
  
• 
  безуспешность консервативной терапии.
  

3. 
   СИФИЛИТИЧЕСКИЙ АОРТИТ
   

Сифилитический аортит — инфекционное воспаление стенок аорты специфической этиологии (вызванное бледной трепонемой). Вслед­ствие сифилитического аортита может сформироваться аневризма аор­ты. По-видимому, через некоторое время проблема сифилитического поражения аорты станет актуальной в связи со значительно возросшей заболеваемостью сифилисом.
ПАТОГЕНЕЗ
Сифилитический аортит — одно из проявлений висцерального сифи­лиса. Специфический воспалительный процесс может охватывать всю стенку аорты (панаортит) или отдельные ее слои (эндоаортит, мезаор- тит, периаортит), приводя к расширению ее просвета и формированию недостаточности аортального клапана при поражении восходящего от­дела аорты. Возбудитель попадает в стенку аорты гематогенным или лимфогенным путем. Как следствие инвазии спирохет, развивается об­литерирующий эндартериит vasa vasorum (особенно в адвентиции). Ха­рактерное разрушение коллагеновых и эластических волокон с заменой эластической и мышечной ткани средней оболочки рубцовой соедини­тельной тканью может привести к развитию аневризмы аорты. В после­дующем возможно образование в стенке аорты кальцинатов.
В результате специфического процесса могут возникнуть гнойная, некротическая или гранулематозная формы аортита.
При поражении дуги аорты возможно вовлечение в воспалительный процесс артерий, отходящих от нее, с развитием соответствующих кли­нических проявлений (ишемии головного мозга, миокарда, кишечника, нарушений зрения).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Симптомы аортита могут отсутствовать длительное время.
Жалобы при поражении аорты могут отсутствовать. Иногда наблю­дается аорталгия, вызванная поражением парааортальных нервных сплетений. Ее отличительные признаки:

• 
  нечеткая связь с физической нагрузкой;
  
• 
  отсутствие эффекта от нитроглицерина (или слабое его действие);
  
• 
  отсутствие четкой иррадиации боли;
  
• 
  ее большая длительность (до нескольких часов).
  

Больных сифилитическим аортитом нередко беспокоят одышка, сердцебиение, а также коклюшеподобный кашель, причина которых неясна. При поражении венечных артерий возникает стенокардия. При поражении нижней части грудной аорты появляются боли в надчревной области (во время еды). При поражении брюшной аорты обнаруживают симптомы нарушения кровотока в сосудах органов пищеварения (на­пример, «брюшную жабу»). При вовлечении в воспалительный процесс почечных артерий развивается АГ.
Осмотр
При осмотре можно выявить внешние проявления сифилиса. При­знаки, характерные для недостаточности аортального клапана, обычно выражены слабо.
Аускультация сердца
Характерным аускультативным признаком сифилитического аорти­та восходящей части считают акцент II тона над аортой. Может выслу­шиваться систолический шум над аортой, связанный с ее расширением. При клапанной недостаточности выслушивают диастолический шум во втором межреберье справа от грудины.
Электрокардиограмма
Изменения нехарактерны. Возможны признаки гипертрофии мио­карда левого желудочка в результате выраженной недостаточности аор­тального клапана.
Ультразвуковое исследование
Определяют расширение аорты. При поражении аортального клапа­на выявляют его недостаточность с помощью допплеровского метода.
Рентгенологическое исследование
Позволяет выявить расширение аорты, кальцинаты в ее стенке.
Серологическая диагностика
Помогает выявить наличие специфических АТ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболе­ваниями:

• 
  атеросклеротическим и ревматическим поражением;
  
• 
  ИБС.
  

Основным дифференциально-диагностическим критерием сифили­тического аортита считают положительные серологические реакции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения сифилитического аортита зависят от распространенно­сти и локализации процесса. Они могут проявляться в виде сердечной недостаточности (в результате снижения кровотока в сосудах сердца) или прогрессирования клапанной аортальной недостаточности. Одним из наиболее серьезных осложнений сифилитического аортита считают аневризму аорты, разрыв которой может привести к летальному исходу.
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо лечение основного заболевания в условиях специали­зированного лечебного учреждения. Возможно хирургическое лечение аневризмы аорты при ее больших размерах и угрозе разрыва.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от наличия и степени выраженности осложнений (нарушения проходимости венечных артерий, недостаточность аор­тального клапана, хронической сердечной недостаточности, аневризмы аорты).