Тромболитическая терапия

Терапевтические или хирургиче­ские пациенты до 40 лет без фак­торов риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Ранняя активизация (хождение), эластичные чулки
Терапевтические пациенты с од­ним фактором риска или более, пациенты после хирургической операции старше 40 лет без фак­торов риска	Эластичные чулки, интермиттирующая пневма­тическая компрессия (пневмомассаж ног) или низкомолекулярный гепарин

	Оконгание табл. 17-2
Группы пациентов	Профилактические меры
Пациенты после операции стар­ше 40 лет с факторами риска	Интермиттирующая пневматическая компрес­сия, гепарин (или низкомолекулярный гепа­рин), эластичные чулки
Перелом бедренной кости	Интермиттирующая пневматическая компрес­сия, непрямой антикоагулянт или низкомоле­кулярный гепарин
Урологические операции	Интермиттирующая пневматическая компрес­сия, непрямой антикоагулянт или низкомоле­кулярный гепарин
Гинекологические операции по поводу рака	Непрямой антикоагулянт (варфарин) или низ­комолекулярный гепарин, интермиттирующая пневматическая компрессия, эластичные чулки
Операции на органах грудной полости	Непрямой антикоагулянт или низкомолекуляр­ный гепарин, интермиттирующая пневматиче­ская компрессия
Инфаркт миокарда	Интермиттирующая пневматическая ком­прессия, нефракционированный гепарин (при инфаркте миокарда передней стенки левого же­лудочка с зубцом 0), в других случаях — низко­молекулярный гепарин
Инсульт	Интермиттирующая пневматическая компрес­сия, низкомолекулярный гепарин
Нейрохирургические операции	Интермиттирующая пневматическая компрес­сия, эластичные чулки, низкомолекулярный гепарин

ПРОГНОЗ
При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность боль­ных в течение месяца составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение года — 24%, при по­вторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед — сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.

Глава 18
БОЛЕЗНИ АОРТЫ

1. 
   АНЕВРИЗМА АОРТЫ
   

Аневризма — патологическое расширение участка сосуда, при ко­тором его диаметр превышает нормальный в 2 раза и более. По форме аневризмы подразделяют:

• 
  на веретенообразные (равномерное расширение по всей окружно­сти сосуда);
  
• 
  мешковидные (поражение части стенки и ее выбухание).
  

Различают аневризмы грудной и брюшной аорт.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• 
  Атеросклеротическая аневризма развивается в результате распада фиброзных бляшек и склероза аортальной стенки, обычно лока­лизована в брюшной аорте.
  
• 
  Реже аневризмы бывают наследственными — синдром Марфана или Элерса-Данло.
  
• 
  Сифилитическая аневризма развивается вследствие мезаортита в третичном периоде сифилиса, локализуется обычно в восходящей части аорты.
  
• 
  Посттравматическая аневризма — ложная аневризма аорты, раз­вивающаяся в результате организации стенок пульсирующей ге­матомы, образовавшейся при ранении стенки аорты. Типичная локализация — перешеек аорты.
  

Аневризмы восходящей аорты чаще всего вызваны медионекрозом, сифилисом, туберкулезом, другими инфекциями, аортоартериитом, рев­матоидным артритом и другими причинами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто наблюдаемый вариант аневризмы — аневризма брюшной аорты. Около 85% больных — мужчины. Аневризму обна­руживают у 10% мужчин в возрасте 75 лет. Наиболее частая локализа­ция — ниже уровня отхождения почечных артерий.
Для аневризмы брюшной аорты характерны тупые боли в животе (обычно слева) или спине. Если аневризматический мешок сдавливает корешки спинномозговых нервов, боль интенсивная. Чаще она напоми­нает почечную колику или боль при остеохондрозе поясничного отде­ла позвоночника, иррадиирует в спину. Типично ощущение пульсации в животе. Одним из часто наблюдаемых признаков выступает переме­жающаяся хромота вследствие нарушения кровоснабжения нижних ко­нечностей.
Почти в 40% случаев аневризма — случайная находка при клиниче­ском или рентгенологическом исследовании. УЗИ и КТ позволяют точ­но определить локализацию и оценить размеры аневризмы.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Основной метод лечения — хирургический. Показания к операции — диаметр аневризмы более 5,5 см или увеличение диаметра аневризмы более чем на 0,4 см в год.
Ежегодно возникают разрывы 1% аневризм диаметром 4 см и 10% аневризм диаметром более 6 см. Летальность при разрыве аневризмы составляет 90%.

2. 
   РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ
   

Расслаивающая аневризма аорты чаще развивается у мужчин вследствие возникновения дефекта ее внутренней оболочки (обычно на фоне атеросклероза) и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект. В результате образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслоение стенки аорты может возникать в любом ее отделе, но чаще на участке 5 см от клапана аорты. Расслаивающую аневризму обнаруживают в 1 случае из 350 аутопсий.
Факторами риска выступают АГ, беременность, наследственная пред­расположенность.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основное проявление — резкая, нарастающая по интенсивности боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии воз­никает артериальная гипотензия). Локализация боли может изменяться по мере прогрессирования расслоения. Боль иррадиирует в те же обла­сти, что и при инфаркте миокарда, иногда захватывая нижнюю челюсть и нёбо. Боль плохо купируется анальгетиками, в том числе наркотиче­скими. Асимметрия пульса на руках или ногах — классический признак, наблюдаемый, тем не менее, не всегда.
ДИАГНОСТИКА

• 
  ЭКГ. Признаки гипертрофии левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Г, при наличии тампонады серд­ца — общее снижение амплитуды зубцов.
  
• 
  ЭхоКГ. Расширение синусов Вальсальвы и восходящей аорты, вы­пот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, недостаточность клапана аорты.
  
•