Учебное пособие для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов самарканд 2022

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА

Среди острой патологии гидродинамики глаза следует выделить острое повышение ВГД и острую гипотонию глазного яблока.

1. 
   Острое повышение ВГД
   

Резкое повышение ВГД может возникать при развитии блока угла передней камеры или зрачка. ВГД может повышаться при некоторых формах первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), а также при вторичной факотопической (смещение хрусталика в переднюю камеру) и факоморфической или неопластической глаукоме. Также резкое повышение ВГД может иметь симптоматический характер. Симптоматическая офтальмогипертензия возникает при воспалительных процессах сосудистой оболочки, эндокринных заболеваниях.
Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком (ПЗУГ-1) — наиболее часто встречающийся вид ЗУГ (70-80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Протекает в форме острых и подострых приступов. В дальнейшем из-за образования гониосинехий переходит в хроническую форму.
Факторами риска являются гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.
Патогенез. Патогенетические механизмы связаны с развитием зрачкового блока, возникающего при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блоку угла передней камеры. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает развитие новых приступов и переход в хроническую форму.
Клинические признаки и симптомы острого приступа: боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область); снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами при взгляде на источник света; смешанная инъекция застойного характера; отек роговицы; мелкая или щелевидная передняя камера; при длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры; выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия; мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствует; резкое повышение ВГД; появление брадикардии, тошноты, рвоты.
Клинические признаки и симптомы подострого приступа: незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами при взгляде на источник света; легкая смешанная инъекция глазного яблока; легкий отек роговицы; нерезко выраженное расширение зрачка; повышение ВГД до 30—35 мм рт. ст.; при гониоскопии угол передней камеры блокирован не на всем протяжении; при тонографии резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз острого приступа ЗУГ устанавливается на основании жалоб пациента и данных биомикроскопии и измерения ВГД (пальпаторно или с помощью бесконтактных методик).
Дифференциальный диагноз следует проводить с приведенными ниже заболеваниями:
1) с различными видами вторичных глауком, связанных со зрачковым блоком:
- факоморфической глаукомой (характерны постепенное снижение зрения и наличие в просвете зрачка диффузно-мутного, с перламутровым оттенком хрусталика);
- бомбажем радужки при его заращении (характерны миоз или неправильной формы зрачок и круговая задняя синехия, выбухание радужки в виде паруса);
- факотопической глаукомой с ущемлением хрусталика в зрачке (характерно наличие хрусталика, ущемленного в зрачке, как правило, вследствие микросферофакии).
2) с различными видами вторичных глауком, связанных с блоком угла передней камеры:
- неопластической (характерны неравномерность передней камеры, опухоль цилиарного тела или радужки, которая определяется при гониоскопии или другими методами);
- факотопической глаукомой с дислокацией хрусталика в переднюю камеру(неравномерность передней камеры и наличие хрусталика в передней камере).
3) с синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Познера-Шлоссмана)
(характерно отсутствие выраженного болевого синдрома и отека роговицы, несмотря на значительное повышение ВГД, передняя камера средней глубины, угол передней камеры открыт, при гониоскопии в нем определяется признаки дисгенеза).
4) с заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза»:
- острым конъюнктивитом (характерно отсутствие снижения зрения и радужных кругов перед глазами, отека роговицы, изменения глубины передней камеры и мидриаза, повышения ВГД);
- острым иридоциклитом с офтальмогипертензией (характерны глубокая инъекция глазного яблока, появление преципитатов на эндотелии роговицы, экссудации во влаге передней камеры, изменение цвета радужки и ее отек, миоз, передняя камера средней глубины).
5) с травмой органа зрения.
6) с гипертоническим кризом и т.д.
Клинические рекомендации при остром приступе ЗУГ. В конъюнктивальный мешок закапывают: пилокарпина 1% р-р в течение 1-го часа каждые 15 мин, затем каждый час 2—3 раза, далее 3-6 р/сут в зависимости от степени снижения ВГД; тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут;дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт) или бринзоламида 1% суспензия 2 р/сут (Азопт).
Системная терапия. Внутрь: ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2-3 р/сут (Диакарб); глицерол (50% раствор глицерина, изготовленный ex temporae) по 1-2 г/кг/сут. Парентерально (внутримышечно или внутривенно): маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) внутривенно капельно в течение не менее 30 мин по 1,5—2 г/кг (20% раствор 7,5-10 мл/кг, 15% раствор 10—13 мл/кг);мочевина (Мочевина, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) внутривенно капельно медленно по 1—1,5 г/кг; фуросемид (Лазикс, 1% раствор в ампулах по 2 мл) внутривенно или внутримышечно по 20-40мг/сут (при отсутствии купирования приступа в течение 3—4 ч); литическая смесь внутримышечно (при отсутствии купирования приступа в течение 3—4 ч): аминазин 2,5% р-р 1—2 мл; димедрол 2% р-р 1 мл или 2 мл (50 мг) прометазина; промедол 2% р-р 1 мл. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3—4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.
Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12—24 ч, проводят хирургическое лечение.
Клинические рекомендации при подостром приступе ЗУГ. В конъюнктивальный мешок закапывают: пилокарпина 1% р-р 3—4 инстилляции в течение нескольких часов, далее 2—3 р/сут; тимолола малеата 0,5% р-р 2 р/сут; дорзоламида 2% р-р 3 р/сут (Трусопт) или бринзоламида 1% суспензию 2 р/сут (Азопт).
Системная терапия. Внутрь: ацетазоламид по 0,25 г 1-2 р/сут (Диакарб). Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.