TOSHKcN i
v .
i/v ir.R S.S.B В
134-SON
OILAVI
-Muassasa
ihxm
—
Mehnatga layoqatsizlik
varaqalarini
berish
tartibi to‘g 4risidagi
Yo‘riqnomaga
3-ilova
(095\x shakl)
0 ‘quv yurtlari talabalari (student, niagistrant, klinik ordinator,
izlanuvchi-tadqiqotchi, doktorant) ining vaqtincha mehnatga
layoqatsizligi hamda maktab va maktabgacha boMgan bolalarning
muassasalariga qatnamasligi to‘g ‘risida
Л к Л - / /
M A ’LUM O TNO M A
student, magistrant,
klinik ordinator, izlanuvchi-tadqiqotchi,
doktorant, o ‘quvchi, m aktabgacha b o ig a n bolalar uchun (keragini chizing)
Berilgan sana “
2 0 ^ y.
o'quv maskani, maktabgacha bolalar
muassasa nomi
Familiya, ism i:^ / ^ >
a
^
Tug‘ilgan sana: (yil, oy, 1 yoshgacha bolalar uchun
kuni ham
k oT satilsin)__
& У*
Z O p /
________
2
Kasallik diagnozi (qatnamaganIikning boshqa sabablari)
Yuqumli kasalligi bor bem or bilan kontaktda bo'lgan (yo'q, ha, qanday)
О
-о 9P
О / _
(cfrfzib, yozing)
f
-v v
m ashg‘ulotlardan, m aktabgacha bolalar m uassasasiga
etildi.
.
о У г о
'У 4
?', о
у ._
I о г^З
0
г
<
° г *■
Muassasa
muhri
Shifokor familiyasi, imzosi
—c r ~ ~ ~ — =
2 , л ^ г. _5
