|
|
«ТАСДИҚЛАЙМАН»
|
|
|
Раҳбар _________________
(Имзо)
|
|
|
М.Ў. «__» _______200_ й.
|
Соғлиқни сақлаш муассасаларида фойдаланилган гиёҳвандлик
воситаларининг ампулаларини йўқ қилиш тўғрисида
|
|
ДАЛОЛАТНОМА
|
|
Комиссия (уч кишидан кам бўлмаган) таркиби
|
Комиссия аъзолари _____________________________________________
(Ф.И.О, лавозими)
|
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
|
Далолатнома тузилган жой _______________________________________
|
Йўқ қилиш учун асос ____________________________________________
|
Сана, ой, йил ___________________________________________________
|
_______________ дан ___________гача давр учун қўлланилган гиёҳвандлик
|
воситаси ____________________________________ (миқдори) бемордаги
(рецепт рақами, касаллик варқасининг шифри ва рақами)
|
________________________________________________ дона миқдоридаги
|
(ёзув билан)гиёҳвандлик воситаларининг фойдаланилган ампулалари йўқ қилинди.
|
Ампулалар синдириш йўли билан йўқ қилинди
|
|
Комиссия аъзоларининг имзоси:
|
|
|
