Виды психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная)

Выводы по главе 1.

Таким образом, на современном этапе своего развития психотерапия практически распалась на множество субспециальностей. Современная психотерапия дифференцируется на основе ее ведущих методов: динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др., по области применения: психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др.; по объекту приложения: психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др.; областям социальной практики -психотерапия спортивная, военная и др.

ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ И СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД.


2.1. Современный подход к терапии.

В настоящее время существует множество теорий о предпосылках развития депрессии, однако «данные многих исследований, посвященных возникновению очерченных депрессивных эпизодов у взрослых, позволяют утверждать, что большинство эпизодов провоцируются жизненными событиями или существующими проблемами; причем роль событий считается наиболее важной... Исследования показали, что около 66-90% эпизодов депрессии последовали после тяжелых жизненных событий, происшедших за полгода или менее до этого эпизода. Большинство из этих событий в той или иной степени связаны с утратой близкого человека.» [1, 16, 25, 61].

В связи с вышеуказанным применение психотерапии в лечении расстройств депрессивного спектра, отдельно и в сочетании с фармакотерапией (в зависимости от тяжести симптомов и применяемого метода), обоснованно и перспективно. По данным ряда исследований [13, 46], эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию. Психотерапия имеет различные цели, включая улучшение эффекта медикаментозной терапии, редукцию симптома или неспособности к какому-либо действию (например, улучшение брачного/профессионального функционирования), предотвращение рецидивов или прогрессии депрессивных состояний [11, 13, 46]. Согласно данным ряда исследований [19, 26, 37, 41-43, 55, 66], психотерапия приводит к изменени-
ям не только на психологическом, но и на нейробио-логическом уровне.
Первые модели депрессии, на основании которых разрабатывались подходы к психотерапии, были предложены в психоаналитическом подходе З. Фрейдом [14], К. Абрахамом [18], М. Кляйн [44]. Затем в психоаналитической литературе появилось множество публикаций, посвященных психодинамике депрессии и техническим подходам для ее лечения [8, 12, 21, 24, 36, 40]. Каждая психодинамическая теория делает акцент на разные аспекты: вытесненную враждебность [18], регрессию на оральную [14, 18, 44] или анальную фазу [21] психосексуального развития, неспособность к психологической сепарации от заботящегося объекта [64], жесткое карающее супер-Эго («совесть») [14, 44], состояние, возникающее вследствие напряжения между идеальными представлениями и действительностью [21], нарциссические дефициты (дефициты в сфере регуляции самоуважения) в «Я» пациента [48] и др.
В ряде работ указывается, что классический психоанализ при выраженной депрессии не показан [13, 23]. Для лечения депрессии предлагаются модели экспрессивно-поддерживающей психоаналитической психотерапии [27], психодинамически-межперсональной психотерапии [10, 60] и др.
Исследования эффективности психодинамической психотерапии (ПДП) дают неоднозначные результаты [23, 28, 32, 50, 62], хотя в целом эффективность ПДП депрессий доказана [32, 50]. Клинико-катамнестическое изучение не находит особых различий в эффективности краткосрочной ПДП, когнитивно-поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, лечения амитрип-тилином [28]. В обзоре, посвященном ПДП, H. Conte [28] считает, что в наиболее эффективных психотерапевтических интервенциях всегда имеет место взаимодействие психодинамического инсайт-ориентированного и поддерживающего направлений, несмотря на то что их первоначальные цели и фокус различны. Поддерживающая психотерапия в основном фокусируется на облегчении симптомов и изменении поведения через поддержку и активацию адаптивных механизмов пациента и ресурсов социального окружения. При этом не ставится целью изменение личности в целом или разрешение бессознательных конфликтов. В последние годы возрастает число контролируемых исследований, посвященных этому активному, проблемно-фокусируемому и структурированному психотерапевтическому подходу [23].
Во многих психоаналитических работах указывается на необходимость различать 2 типа депрессии, что определяет различную психотерапевтическую тактику [22].
1 тип - анаклитическая (зависимая) депрессия -характеризуется чувством одиночества, бес-
52
С.А. Игумнов, В.А. Жебентяев
помощности и слабости. У этих людей присутствует чрезмерный хронический страх быть брошенным, незащищенным и остаться без заботы. Сепарация от других и потеря объекта создают ощутимый страх и мрачные представления и часто выражаются примитивными способами, такими как отказ и/или отчаянный поиск объекта. Депрессивные чувства в данном случае происходят от разрушения межличностных отношений и включают чувство потери, заброшенности, беспомощности и одиночества, желание быть близким, родственным и зависимым от других и чрезмерно беспокоиться о других, чтобы не ранить, не обидеть из-за страха потери зависимой удовлетворенности [22]. Коллаборативная исследовательская программа лечения депрессии (TDCRP), спонсируемая Национальным институтом психического здоровья (NIMH) США, показала, что пациенты с указанным типом депрессии хорошо реагируют на краткосрочные виды психотерапии (интерперсональная, когнитивно-поведенческая) [34].
2-й тип - интроектная (самокритическая) депрессия - характеризуется чувством бесполезности, неудачи и вины. Эти люди занимаются постоянным и суровым самоисследованием, у них хронический страх критики и потери своей значимости в глазах других. Они стремятся к чрезмерным достижениям и совершенству. Через гиперкомпенсацию они стремятся получить одобрение и узнавание. Депрессивные чувства в данном случае более внутренне направлены и сфокусированы на разрушении самоопределения и самоуважения, выражаются в беспокойстве из-за чувства вины, пустоты, безнадежности, неудовлетворения, опасности, самокритики, амбивалентности по отношению к себе и другим, недостатке чувства автономии и полноценности, из-за неудачи получить ожидаемое и стандартное, а также в чувстве давления ответственности и угрозы перемен [22]. Результаты нескольких независимых исследований терапевтических изменений показывают, что в лечении пациентов с ин-троектной депрессией, как правило, мало эффективны краткосрочные методы психотерапии, при которых проводится интенсивное инвестирование в самоподдержку, самоконтроль и самооценку [22]. Однако во время длительной интенсивной, психоди-намически направленной терапии как в амбулаторных, так и в стационарных условиях у данных пациентов наблюдаются хорошие результаты лечения [37]. Повторный анализ Меннингерского психотерапевтического исследовательского проекта [22], который сравнивает эффективность длительной ПДП и интенсивного психоанализа (5 сессий в неделю) выявил, что более значительные терапевтические результаты для пациентов с интроектной депрессией показаны в интенсивном психоанализе по сравнению с длительной ПДП (2 сессии в неделю).
Психообразование - это обеспечение пациента информацией относительно депрессии, механизмов ее развития и существующих методов лечения. Показано, что у пациентов, прошедших такое информирование, отмечается более выраженная приверженность как к медикаментозному лечению, так и к психотерапии, чем у неинформированных. Психообразование также улучшает отношение к болезни или лечению, продолжающемуся даже в 5-месячном периоде, независимо от диагноза [52].
Одно из наиболее практичных и эффективных направлений психообразования - это библиотерапия. И клинически, и статистически достоверно большое количество симптомов уменьшается в связи с когнитивной библиотерапией [58]. Ознакомление пациента с психообразовательными материалами может быть одним из первых шагов лечения, а также спутником в ходе всего лечения.