ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
для получения протезно-ортопедического изделия
Часть-А № ___________________
1. Дата оформления __________________________
2. Название органа, оформившего талона
___________________________________________
3. Фамилия и имя получившего изделие
___________________________________________
4. Год рождения ____________________________
5. Серия паспорта ____________ № ____________
Кем выдан _________________________________
___________________________________________
6. Место жительства _________________________
___________________________________________
№ телефона ___________________________
7. Заключения ВТЭК(РЦ) ____________________
___________________________________________
8. Группа и вид инвалидности _________________
___________________________________________
9. Код изделия _____________________________
10. Цена изделия ___________________________
11. Фамилия оформившего талон ______________
Директор районного (городского) Центра содействия занятости и социальной защиты населения
___________________________________________
Подпись получателя_________________________
|
|
Министерство труда и социальной
защиты населения Республики Узбекистан
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
для получения протезно-ортопедического изделия
Часть-В № ___________________
1. Дата оформления __________________________
2. Название органа, оформившего талона
3. Фамилия и имя получившего изделия
___________________________________________
4. Год рождения ____________________________
5. Серия паспорта ____________ № ____________
Кем выдан _________________________________
___________________________________________
6. Место жительства _________________________
___________________________________________
№ телефона ___________________________
7.Заключения ВТЭК(РЦ) ____________________
8. Группа и вид инвалидности _________________
9. Код изделия _____________________________
10. Цена изделия ___________________________
11. Фамилия оформившего талон ______________
12. Название протезного предприятия __________
___________________________________________
13. Код и цена изготовленного изделия _________
Подпись руководителя предприятия ____________
Подпись получателя __________________________
Дата принятия заказа__________________________
____________________________________________
|
|
