Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги Муассаса номи

Заключение специалистов

Беременность по счету ____________________________________________________

Перенесенные заболевания _________________________________________________

Аллергические реакции _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Непереносимость медикаментов _____________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

Переливание крови (да,нет) ___________________________________________________

Реакция на гемотрансфузию (да, нет) __________________________________________

Вирусный гепатит (да, нет) __________________________________________________

Туберкулез (да, нет) ________________________________________________________

Венерические заболевания (да, нет) ___________________________________________

Жалобы ___________________________________________________________________

Общее состояние ______________________ Сознание ____________________________

Кожа и видимые слизистые ___________________ Соr тоны ________________________

АД ___________ мм.рт.ст.Пульс ________ уд.в 1 минуту. В легких __________________

________________________________ Печень ____________________________________

Селезенка __________________________________________________________________
Живот ____________________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Диурез _____________________________________________________________________

Диагноз: ____________________________________________

____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Заключение специалистов __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глав врач №__.поликлиника: ___________________________

Завед жен.консультации: _____________________________________
Заведующий терапия отд: ________________________________
Участковый терапевт врач: _______________________________
Участковый акушер-гинеколог: ___________________________