Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги Муассаса номи

ОИВга текширувдан утиш учун розилик варакаси

Мен (текширилувчининг Ф.И.Ш тугилган йили) ____________________ ________________________________________ ёшда эканлигимни тасдиклайман.

Ушбу муассасага ОИВ буйича маслахат ва текширувдан утиш максадида уз хохишим билан мурожаат этдим. Ушбу билан _______________________________ -муассасада кон топшириб текширув натижаси асосида соглигим хакида билмокчиман. Менинг розилигим билан муассаса ходимлари мендан кон намунасини олиб ОИВга текшириб беришларини сурайман. Мендан олинган кон намунасининг тартиб раками. Мени руйхатдан утказиш тартиб раками (журналдаги) билан мувофиклигини (бир хил) тасдиклайман.
Мен ОИВ га текширувдан утишга розилик бериш давомида куйидаги маълумотларга эга булдим.

• 
  ОИВ-га тест синовидан ўтишдан кўзланган мақсад,
  
• 
  ОИВнинг юкиш йуллари ва унинг профилактикаси:
  
• 
  Кон намунасининг лаборатория тахлили натижаси манфий, мусбат ёки гумон булган холда кейинги харакатларим хакида маслахат олдим.
  

Ушбу розилик орқали, мен маслахат олиб, ОИВга текширувдан утганимда, текширув натижалари буйича текширув утказган муассасага, шунингдек маслахат бериш ва тест утказишда ишитрок этган ходимларга, шу жумладан тахлил натижаси кандай (манфий, мусбат, гумон) булишидан каътий назар текширувчи шахсларга эътироз билдирмайман.

Кон намунасини кайта текширув утказиш заруриятини ________________________
(муассаса номи) хал этади.
Кон намунасини кайта текшириш лозим булган холатда ОИВ статусимни аниклаштириш максадида __________________________ (муассаса номи) кайта тахлил утказишга розилик бераман.
Мен ОИВга текшириш учун кон намунасини топширишдан бош тортиш хукукига эга эканимни биламан.

Мижоз имзоси__________

Тиббий ходим имзоси__________________

Сана ___________________


Заключение ВОП:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участковый ВОП:

Участковый ак-гинеколог:
Ответствен.ак-гинеколог:
Зам.главного врача: З.Исмайлова
Главный врач: Г.Утемуратова