Ўзбекистон Республикаси Соѓлиќни Саќлаш Вазирлиги

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги Муассаса номи ____________________

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруқ билан тасдиқланган 086-рақамли тиббий хужжат шакли

Формат А-5

Т И Б Б И Й М А Ъ Л У М О Т Н О М А
(Маслаҳатчи шифокор мутахассиснинг тиббий хулосаси)
Олий ўқув юртлари, лицей, коллежларга кирувчи абитуриентлар, cпорт мактаби ва ишга кирувчилар учун тўлдирилади
“______” _________________________ 20 ____ й тўлдирилди.

1. 
   Берилди ____________________________________________________________________
   

^{(маълумотномани берган муассаса номи)}

2. 
   Маълумотнома топширилаётган ўқув муассаси, иш жойининг номи________________________________________________________________________
   

_________________________________________________________________________________

3. 
   Фамилия, исми _______________________________________________________________
   

_________________________________________________________________________________
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана _______________________________
6. Яшаш жойи ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Бошидан ўтказган касалликлар __________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
терапевт ________________________________________________________________________
жарроҳ ________________________________________________________________________
невропатолог ____________________________________________________________________
Эндокринолог __________________________________________________________________
окулист ________________________________________________________________________
отоларинголог __________________________________________________________________
стоматолог ____________________________________________________________________
гинеколог______________________________________________________________________
дерматолог ____________________________________________________________________
бошқа мутахассислар ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________