Ўзбекистон Республикаси ссв

Ўзбекистон Республикаси ССВ __________________________________ Муассаса номи

Ўз.Р.ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/х-сон шаклдаги тиббий ҳужжат

ЎЛИМ ҲАКИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМА №___________
(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)
(якуний, дастлабки _________ – сон дастлабкининг ўрнига)
Берилган санаси “____”_______________ 20_____ й.

К од учун жой 1. 2. 3. 4. 5 . 6. 7. 8. 9. 10. 11.

1 .Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми ______________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Жинси: эркак-1, аёл-2 3. Туғилган сана кун________ ой________ йил________ 4. Ўлган вақти кун________ ой________ йил________ 5. 7 кунда 1 ёшга булган ёшдаги ўлган болалар учун : етилган хомила-1 етилмаган хомила -2, тугилгандаги вазни-__________ грамм, буйи___________ сантиметр, хомиладорлик __________ хафтаси 6. Аёл ўлими холатларида хомиладорлик, туғруқ, туғрукдан кейинги 42 кунгача бўлган давр (тагига чизилсин) ҳа-1, йуқ-0 7. Ўлганнинг доимий яшаш жойи : Давлат ____________________________ вилоят _________________________ туман __________________ шаҳар__________________ шаҳарча ___________________________ Қишлоқ, (овул) фуқаролар йиғини ____________________, қишлоқ аҳоли пункти __________________ кўча, __________ уй № ________ хонадон № _______________ 8. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлгн жой (шифохона, уй, бошқа жой). Давлат ______________________________ вилоят _____________________________ туман ___________________ шахар ___________________ шахарча________________ Қишлок (овул) фуқаролар йиғини ______________________ қишлоқ аҳоли пункти _______________ куча, _____________ уй № __________ хонадон № ______________ 9. Ўлим содир бўлди: касалликдан -1, ишдан ташқари бахтсиз ходисадан-2, иш фаолияти туфайли бахтсиз ходисадан-3, қотиллик-4, ўзини ўзи ўлдириш-5, ўлим сабаби аниқланмаган -6 10.Ўлим сабаби факат улимни кайд этган шифокор томонидан аниқланган-1, Ўлган беморни даволаган шифокор томонидан-2, патологоанатом томонидан -3, Суд-тиббий эксперти томонидан-4, фельдшер (акушертомонидан)-5. 11 .Мен шифокор ( фельдшер, акушер). ________________________________________(фамилияси,_исми_,_отасининг_исми,)_________________________________________________________________________(бевосита_ўлим_сабаби)_Б)_________________________________________________________________________'>___________________________________________________________________________'>_______________________________________ (фамилияси, исми , отасининг исми,) __________________________________________________________________________ Шу ҳақида таъкидлайманки: мурдани курувга -1, тиббий хужжатдаги даволовчи шифокор ёзувларига-2, олиб борилган кузатувларга-3, мурдани ёриб кўришга-4 асосланиб қуйидаги ўлимга олиб келувчи патологик жараён тартиби ва ўлим сабаби аниқланди.

Ўлим асосий сабаби бўйича ХКТ-10 коди 12. 13.

Ўлим сабаби: I. Бевосита ўлимга олиб келган касаллик ёки холат, ходисалар тартиби кўрсатилган холда (ўлимнинг асосий сабаби охирги ўринда кўрсатилади): А) ________________________________________________________________________ (бевосита ўлим сабаби) Б) ________________________________________________________________________ (келиб чикқан асорати ёки келиб чиқкан натижа) В) ________________________________________________________________________ (асосий ўлим сабаби) II. Ўлимга олиб келган касаллик ёки патологик холатга боғлиқлиги йўк, бироқ унга имкон яратган бошқа ахамиятли холатлар _____________________________________ __________________________________________________________________________ Ташхис ёзувида қисқартиришлар ишлатиш мумкин эмас. 12. Бахтсиз ходиса, захарланиш ёки жарохат туфайли бўлган ўлим ҳолатларида: А) жарохат (захарланиш) вақти кун _______ ой _______ йил Б) меҳнат фаолияти билан боғлиқ бўлмаган бахтсиз ходисаларда жарохат турлари: маиший-1, кўчада (автотранспортдан ташкари) -2, автотранспортдан-3, мактабда-4, спортдан-5, бошқалар-6 В) жарохат (захарланиш) содир бўлган жой ва вазият (батафсил кўрсатилсин). __________________________________________________________________________ 13. Тиббий гувоҳнома берилди (тиббий муассаса номи кўрсатилсин). __________________________________________________________________________ Соғлиқни сақлаш муассасаси Гувоҳнома берган шахснинг номи имзоси ____________________________ ____________________________ Гербли мухри