Ўзбекистон Республикаси ССВ
__________________________________
Муассаса номи
|
|
Ўз.Р.ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/х-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
|
ЎЛИМ ҲАКИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМА №___________
(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)
(якуний, дастлабки _________ – сон дастлабкининг ўрнига)
Берилган санаси “____”_______________ 20_____ й.
К од учун
жой
1.
2.
3.
4.
5 .
6.
7.
8.
9.
10.
11.
|
1 .Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми ______________________________________
__________________________________________________________________________
2. Жинси: эркак-1, аёл-2
3. Туғилган сана кун________ ой________ йил________
4. Ўлган вақти кун________ ой________ йил________
5. 7 кунда 1 ёшга булган ёшдаги ўлган болалар учун : етилган хомила-1 етилмаган хомила -2, тугилгандаги вазни-__________ грамм, буйи___________ сантиметр, хомиладорлик __________ хафтаси
6. Аёл ўлими холатларида хомиладорлик, туғруқ, туғрукдан кейинги 42 кунгача бўлган давр (тагига чизилсин) ҳа-1, йуқ-0
7. Ўлганнинг доимий яшаш жойи : Давлат ____________________________ вилоят _________________________ туман __________________ шаҳар__________________ шаҳарча ___________________________ Қишлоқ, (овул) фуқаролар йиғини ____________________, қишлоқ аҳоли пункти __________________ кўча, __________ уй № ________ хонадон № _______________
8. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлгн жой (шифохона, уй, бошқа жой).
Давлат ______________________________ вилоят _____________________________ туман ___________________ шахар ___________________ шахарча________________ Қишлок (овул) фуқаролар йиғини ______________________ қишлоқ аҳоли пункти _______________ куча, _____________ уй № __________ хонадон № ______________
9. Ўлим содир бўлди: касалликдан -1, ишдан ташқари бахтсиз ходисадан-2, иш фаолияти туфайли бахтсиз ходисадан-3, қотиллик-4, ўзини ўзи ўлдириш-5, ўлим сабаби аниқланмаган -6
10.Ўлим сабаби факат улимни кайд этган шифокор томонидан аниқланган-1, Ўлган беморни даволаган шифокор томонидан-2, патологоанатом томонидан -3, Суд-тиббий эксперти томонидан-4, фельдшер (акушертомонидан)-5.
11 .Мен шифокор ( фельдшер, акушер). ________________________________________(фамилияси,_исми_,_отасининг_исми,)_________________________________________________________________________(бевосита_ўлим_сабаби)_Б)_________________________________________________________________________'>___________________________________________________________________________'>_______________________________________
(фамилияси, исми , отасининг исми,)
__________________________________________________________________________
Шу ҳақида таъкидлайманки: мурдани курувга -1, тиббий хужжатдаги даволовчи шифокор ёзувларига-2, олиб борилган кузатувларга-3, мурдани ёриб кўришга-4 асосланиб қуйидаги ўлимга олиб келувчи патологик жараён тартиби ва ўлим сабаби аниқланди.
|
Ўлим асосий сабаби бўйича ХКТ-10 коди
12.
13.
|
Ўлим сабаби:
I. Бевосита ўлимга олиб келган касаллик ёки холат, ходисалар тартиби кўрсатилган холда (ўлимнинг асосий сабаби охирги ўринда кўрсатилади):
А) ________________________________________________________________________
(бевосита ўлим сабаби)
Б) ________________________________________________________________________
(келиб чикқан асорати ёки келиб чиқкан натижа)
В) ________________________________________________________________________
(асосий ўлим сабаби)
II. Ўлимга олиб келган касаллик ёки патологик холатга боғлиқлиги йўк, бироқ унга имкон яратган бошқа ахамиятли холатлар _____________________________________
__________________________________________________________________________
Ташхис ёзувида қисқартиришлар ишлатиш мумкин эмас.
12. Бахтсиз ходиса, захарланиш ёки жарохат туфайли бўлган ўлим ҳолатларида:
А) жарохат (захарланиш) вақти кун _______ ой _______ йил
Б) меҳнат фаолияти билан боғлиқ бўлмаган бахтсиз ходисаларда жарохат турлари:
маиший-1, кўчада (автотранспортдан ташкари) -2, автотранспортдан-3,
мактабда-4, спортдан-5, бошқалар-6
В) жарохат (захарланиш) содир бўлган жой ва вазият (батафсил кўрсатилсин).
__________________________________________________________________________
13. Тиббий гувоҳнома берилди (тиббий муассаса номи кўрсатилсин).
__________________________________________________________________________
Соғлиқни сақлаш муассасаси Гувоҳнома берган шахснинг
номи имзоси
____________________________ ____________________________
Гербли мухри
|
Do'stlaringiz bilan baham: |