Alkogolli jigar kasalligi (aab) klinik va morfologik tushuncha

Alkogolli jigar kasalligi (AAB) — klinik va morfologik tushuncha,
jigar parenximasiga zarar etkazishning bir nechta variantlarini o'z ichiga oladi
steatozdan alkogolli gepatitgacha (steatohepatit)spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish,
keyingi bosqichlarning rivojlanishiga olib keladi — fibroz, jigar sirrozi va
gepatotsellyulyar karsinoma [1].
1.2. Etiologiya va patogenez
Etiologik omil va ABP rivojlanishiga hissa qo'shadigan omillar
ABP rivojlanishining sababi va uning yakuniy bosqichi sifatida aniq,
alkogolli jigar sirrozi, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilishdir
ichimliklar [2].
Jahon sog'liqni saqlash tashkiloti (JSST)tavsiyalariga muvofiq,
spirtli ichimliklarni iste'mol qilishning "xavfli", "zararli" modellari, epizodik
spirtli ichimliklarni ko'p miqdorda iste'mol qilish va spirtli ichimliklarga qaramlik.
Spirtli ichimliklarni xavfli iste'mol qilish-bu spirtli ichimliklarni iste'mol qilish darajasi yoki modeli
zarar etkazish xavfini oshiradigan spirtli ichimliklarni iste'mol qilish
mavjud spirtli ichimliklarni iste'mol qilish odatlarini saqlab qolish [3]. Bir nechta standart
tana tomonidan qabul qilingan kuniga spirtli ichimliklar ichish ehtimolini oshiradi
bemorning sog'lig'i uchun noqulay prognoz. Spirtli ichimliklarning xavfsiz dozasi emas
mavjud.
Alkogolning standart qismi (birligi) 10 g toza spirtga (25 gramm 40) teng%
(aroq), 100 gramm 9-11% quruq sharob yoki 200 gramm 3-5% pivo) [3].
Spirtli ichimliklarni zararli iste'mol qilish spirtli ichimliklarni iste'mol qilish modelini anglatadi,
bu sog'liqqa (jismoniy yoki ruhiy) zarar etkazilishiga olib keladi [3].
Shu bilan birga, bemor patologiyaning mavjudligini bilmasligi mumkin (qanchalik tez-tez va
bu alkogolli jigar kasalligi bilan, aniq alomatlar yo'qligi sababli sodir bo'ladi
kasallikning dastlabki bosqichlari). Tananing aniq belgilangan dozasi
albatta zarar keltiradi, mavjud emas.
Gepatotoksik alkogol miqdori 40-80 g etilga teng deb hisoblanadi
erkaklar uchun kuniga spirtli ichimliklar, ayollar uchun 20 g [4].
Vaqti-vaqti bilan spirtli ichimliklarni ko'p miqdorda iste'mol qilish 60% dan ortiq deb hisoblanadi
kuniga iste'mol qilingan g sof spirt [5]. Spirtli ichimliklarga qaramlik bilan fakt
alkogolli jigar kasalligining mavjudligi deyarli barcha bemorlarda aniqlanadi.
ABP rivojlanishiga yordam beradigan bir qator omillar mavjud:
1. Zamin. Ayollar alkogolning toksik ta'siriga ko'proq sezgir, bu
ma'lum darajada alkogol dehidrogenazaning kam faolligi bilan izohlash mumkin
Etanolning jigar metabolizmini aniqlaydigan (ADH). Rol haqida ham ma'lumotlar mavjud
jigar CB1 ning transkripsiya regulyatorlari sifatida estrogen bilan bog'liq retseptorlari
spirtli ichimliklar ta'sirida oksidlovchi stressni boshqaradigan retseptorlar
va mikrosomal monooksigenaza cyp2e1 induksiyasi natijasida jigar shikastlanishi
[6].
2. Etanolni metabolizatsiya qiluvchi fermentlarning genetik polimorfizmi. ABP xavfi
spirtli dehidrogenaza faolligi yuqori va faolligi past bo'lgan odamlarda ko'paygan
asetaldegid dehidrogenazlar [7].
3. Ovqatlanish. Etanol ichakning so'rilishini va ozuqa moddalarining saqlanishini buzadi
moddalar, shuningdek, o'z-o'zidan yuqori bo'lganligi sababli ishtahaning pasayishiga olib keladi
kaloriya tarkibi. Natijada surunkali protein, vitamin etishmasligi va
minerallar [8]. Oziqlanish etishmovchiligi ABPNING rivojlanishiga yordam beradi, ammo
yaxshi ovqatlanish spirtli jigar shikastlanishining oldini olmaydi.
4. Gepatotrop viruslar bilan infektsiya. Gepatit b va C viruslari bilan infektsiya,
ko'pincha spirtli ichimliklarni suiiste'mol qiluvchilarda kuzatiladi, bu rivojlanishga olib keladi
jigar shikastlanishi [9].
5. Ksenobiotiklarning toksikligini oshirish. Spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish quyidagilarga olib keladi
antibiotiklarning gepatotoksik ta'sirini kuchaytirish (masalan, tetratsiklin seriyasi),
antifungal, silga qarshi, laksatiflar, amiodaron,
metatreksat, steroidlar, estrogenlar, tamoksifen, antikonvulsant, psixotrop,
steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar (Asetilsalitsil kislotasi,
indometazin, ibuprofen, paratsetamol), anestezikalar, antidepressantlar [10,11].
6. ABPNING shubhasiz va yaxshi tushunilmagan muammosi toksikdir
alkogolli ichimliklar va surrogatlarning organoleptik tarkibiy qismlarining ta'siri
etanol, shu jumladan sanoat bo'lmagan ishlab chiqarish usullari.
Patogenez
Etanolning jigarga ta'siri ikki turga bo'linadi: to'g'ridan-to'g'ri va bilvosita.
1. Etanolning to'g'ridan-to'g'ri gepatotoksik ta'siri.
Etanol zaif qutblangan erituvchi sifatida fosfolipidlarga ta'sir qiladi
mitoxondriya membranalari va umuman gepatotsitlar, ularni yo'q qilish. Membrananing shikastlanishi
mitoxondriya jigar yog' distrofiyasining asosini tashkil qiladi, chunki ikkinchisi yo'qotadi
triglitseridlarni metabolizatsiya qilish qobiliyati [12]. Tanqidiy ta'sir
gepatotsitlarning hujayra devori membrana o'tkazuvchanligining oshishiga, buzilishiga olib keladi
transmembran transporti, hujayra retseptorlari faoliyati va
membrana bilan bog'langan fermentlar va oxir-oqibat jigar o'limiga (nekroz)
hujayralar. Ichak mikroflorasida disbiyotik o'zgarishlarni keltirib chiqaradigan etanol quyidagilarga yordam beradi
ichak florasi tomonidan ammiak ishlab chiqarishni jadallashtirish, bu
jigar stellat hujayralarining haddan tashqari faolligiga va fibroz rivojlanishining tezlashishiga yordam beradi.
2. Etanolning bilvosita gepatotoksik ta'siri.
ADH ta'siri ostida etanoldan jigarda hosil bo'lgan asetaldegid va
mikrosomal etanol oksidlanish tizimi (MEOS) juda yuqori
gepatotoksik modda [13]. Jigar hujayralari ichida to'planib, u quyidagilarga olib keladi
lipid peroksidatsiyasini kuchaytirish (Pol), uning mahsulotlari:
* mitoxondriyaning elektron transport zanjirini buzish,
gipoksiya rivojlanishini rag'batlantirish, fibroblastlarni faollashtirish, bu esa o'z navbatida,
kollagen sintezini, jigar fibrozining rivojlanishini faollashtiring;
* etanolning membrana fosfolipidlariga bevosita ta'sirini kuchaytirish
gepatotsitlar, sitokinogenez (il-1, il-6, TNF-a), DNKni tiklashni inhibe qiladi (ishga tushirish
apoptoz dasturi), komplement tarkibiy qismlarini faollashtiradi, yallig'lanishni keltirib chiqaradi
jigarda reaktsiyalar;
*glutation darajasini pasaytirib, NADP * H ishlab chiqarishni buzilishiga olib keladi va
hujayraning oksidlanish-qaytarilish potentsiali, to'qimalarning oksidlovchi shikastlanishini kuchaytiradi.
Asetaldegid gepatotsitlarning hujayra membranasi oqsillari bilan komplekslar hosil qiladi va
sitoxromlar. Ushbu komplekslar neoantigenlar vazifasini bajaradi, induktsiya qiladi
otoimmün reaktsiyalar [13].
1.3. Epidemiologiya.
Spirtli ichimliklardan foydalanish kasallik yuki uchun etakchi xavf omilidir
dunyo aholisining qariyb 10 foizini tashkil etadigan dunyo miqyosida
15-49 yosh va harakat bo'lmaganda aholining kelajakdagi sog'lig'iga ta'siri
siyosatchilar bugun [14].
Maqsadli statistik tadqiqotlarga ko'ra, har ikkinchi rus
18 yoshdan oshgan odamlarda alkogol bilan bog'liq muammolar va spirtli ichimliklarni rivojlanish xavfi yuqori
visseropatiyalar [15].
8
2017 yilda Rossiyada alkogolizmning rasmiy kasalligi 1304,6 ni tashkil etdi
ming kishi. Alkogolizm tarqalishining aniq ko'rsatkichi va undan ham ko'proq,
spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilishni o'lchash juda qiyin. Ushbu miqdorlarning soni
shaxslar mos ravishda Rossiya aholisining 5 va 20 foizini tashkil qiladi
Federatsiyalar.
ABP spirtli ichimliklarni suiiste'mol qiluvchilarning 60-100 foizida va amalda rivojlanadi
alkogolizm bilan og'rigan har bir bemor [16].
1.4. ICD-10 kodlash.
K00-K93 Xi sinf. Ovqat hazm qilish kasalliklari
K70-k77 jigar kasalliklari
K70 alkogolli jigar kasalligi
K70. 0 alkogolli yog'li jigar [steatoz];
K70. 1 alkogolli gepatit;
K70. 2 alkogolli fibroz va jigar sklerozi;
K70. 3 alkogolli jigar sirrozi;
K70. 4 alkogolli jigar etishmovchiligi;
K70. 9 alkogolli jigar kasalligi aniqlanmagan.
1.5. Tasniflash
Alkogolli jigar kasalligining 3 klinik shakli mavjud: steatoz, o'tkir va
surunkali gepatit, jigar sirrozi (jadval.1).
Jadval 1. Alkogolli jigar kasalligining klinik shakllarini tasniflash
Klinik shaklning nomi chastota
yuzaga kelishi
Alkogolli jigar steatozi
* Cive sindromi
60-90%
Alkogolli gepatit
* o'tkir gepatit
- yashirin
- sariqlik
- xolestatik
- fulminant
* surunkali gepatit
20-30%
Alkogolli jigar sirrozi
* "a"klassi
* "b"klassi
* "C"klassi
<10%
2. Diagnostika
2.1. Shikoyatlar va tarix
ABPNING klinik belgilari har qanday kasallikning to'liq yo'qligidan farq qiladi
alomatlar (ko'p hollarda alkogolli steatoz bilan) klassik rasmga
jigar etishmovchiligi belgilari bilan jigar shikastlanishining og'ir shakllari va
Portal gipertenziya (alkogolli sirozda) [17].
Astenik sindrom. Ko'pincha bemorlar zaiflik haqida shikoyat qiladilar,
bosh aylanishi, bosh og'rig'i, anoreksiya, uyqu va uyg'onish ritmining buzilishi,
9
libidoning pasayishi, jismoniy mashqlar tolerantligi, ozgina o'sish
tana harorati, tana vaznining yo'qolishi va boshqalar [18].
Dispeptik sindrom. Rivojlanish jarayonida ABP chastotasi bo'yicha ikkinchi o'rinda turadi
va ko'ngil aynishi va qayt qilish, diareyani o'z ichiga oladi.
O'ng hipokondriyumda og'riq va noqulaylik. Hududda yoqimsiz his-tuyg'ularning mavjudligi
ABP bilan og'rigan bemorlarda o'ng hipokondriyum jigar kapsulasining cho'zilishi bilan izohlanadi
jigar to'qimasi, bu organ parenximasida yallig'lanish o'zgarishini ko'rsatadi
(steatohepatit). Og'irlik, o'ng hipokondriyumda og'riqli og'riq, ba'zida nurlanish bilan
o'ng skapula, o'ng qo'lda u xolestazda uchraydi.
Qichishadigan teri, shuningdek, safro turg'unligining alomati bo'lishi mumkin.
Xolestazning qo'shimcha belgilari-terining ikterik rangi,
najasning rangi o'zgarishi, siydikning qorayishi. Terining qichishishining yana bir sababi buzilishdir
jigar sirrozi uchun jigarni detoksifikatsiya qilish funktsiyasi.
Fulminant gepatit va jigar sirrozi rivojlanishi bilan quyidagilar xarakterlidir
turli darajadagi zo'ravonlik nevrologik sindromini o'z ichiga olishi mumkin
uyquchanlik yoki tartibsizlik / chalkashlik, uyqu ritmining inversiyasi, nutqning buzilishi,
asterixis, chuqur tendon reflekslarining mushak tonusining oshishi, ortishi
ishtaha.
Jigar sirrozi bilan og'rigan bemorning shikoyatlari shish-astsitik bilan to'ldirilishi mumkin va
gemorragik sindromlar.
Aba bilan og'rigan bemorlarda anamnez quyidagi moyillikni hisobga olgan holda amalga oshirilishi kerak
bemorlarning ahvolini etarli darajada baholamasliklari va ko'pincha yashirishga intilishlari
spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish. Amaliy foydalanish uchun quyidagilar taklif etiladi
anketalar-anketalar. Birinchi qator so'rovnomasi sifatida foydalanish taklif etiladi
"CAGE" so'rovnomalari (qisqartma quyidagi savollarning "kalit so'zlari" bo'yicha tuzilgan
ingliz tili-kesilgan, Annoyed, aybdor, ko'z ochuvchi) (jadval. 2).
Jadval 2. "CAGE"so'rovnomasi
1. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilishni kamaytirish zarurligini his qilganmisiz
ichimliklar?
2. Boshqalar sizning spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilishingizni tanqid qilganda, bu sizni bezovta qiladimi
ichimliklar?
3. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilganingizdan keyin o'zingizni aybdor his qilyapsizmi?
4. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilgandan keyin ertasi kuni uyg'onish qiyinmi?
Savolga har bir ijobiy javobga 1 ball beriladi; 2 ball
ball yoki undan ko'p spirtli ichimliklarga yashirin yoki aniq qaramlikni ko'rsatadi (sezgirlik
test ‒ 66%, o'ziga xosligi ‒ 91,4%) [19].
Agar CAGE so'rovnomasining ijobiy natijasi aniqlansa, tavsiya etiladi
"AUDIT" xalqaro standartlashtirilgan testini o'tkazish (spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish
identifikatsiya testi) (jadval.3).
Audit davomiyligi va bahosi odatda 5 daqiqadan oshmaydi. JSST
natijalarni quyidagicha izohlaydi:
* ballar soni 8 yoki undan ko'p (ayollar uchun − 7 ball•: yuqori ehtimollik
xavfli yoki zararli spirtli ichimliklarni iste'mol qilish (sezgirlik − 77%, o'ziga xoslik −
Erkaklar uchun 76%; sezgirlik − 86%, o'ziga xoslik-ayollar uchun 74%) [20];
• 20 ball va undan yuqori: rivojlanish xavfi yuqori yoki yuqori bo'lgan belgi
spirtli ichimliklarga qaramlik va keyingi maqsadli tashxisni talab qiladi
alkogolli jigar kasalligi (1-rasm).1) (sezgirlik-84%, o'ziga xoslik-76%
erkaklar; sezgirlik − 88%, o'ziga xoslik-ayollar uchun 76%) [20].
2.2 fizik tekshiruv
ABP uchun patognomonik fizik belgilar mavjud emas. Ob'ektiv bilan
tadqiqot "alkogolli stigma" deb ataladigan nar alarga e'tibor beri hi kerak.
bu yuzning shishishi, burun va skleraning vazodilatatsiyasi, kattalashishni o'z ichiga oladi
parotid tuprik bezlari, burun rinofimi, elkama-kamar mushaklarining atrofiyasi, yorqin
o'rgimchak tomirlari, jinekomastiya, dupuytren kontrakturasi, barmoqlarning titrashi,
moyak atrofiyasi, sezgir gepatomegali, terining "Ebru",
haddan tashqari terlash, asabiylashish [18].
Alkogolli stigmalardan tashqari, boshqa o'ziga xos bo'lmagan fiziklar ham mavjud
LeGo tarmog'ida birlashtirilgan surunkali spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish belgilari
[16] (jadval. 4).
Jadval 4. Surunkali spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilishning klinik belgilari (grid
P. M. Lego modifikatsiyasida Jarkov O. B., Ogurtsova P. P., Moiseeva V. S.).
1. Semirib ketish yoki tana vaznining etishmasligi
2. Vaqtinchalik arterial gipertenziya
3. Titroq
4. Polinevropatiya
5. Mushak atrofiyasi
6. Yuz, kaftlar terisining giperhidrozi
7. Jinekomastiya
8. Parotid bezlarining ko'payishi
9. Dupuytren Kontrakturasi
10. Kon'yuktivaning venoz to'liqligi
11. Teri osti kapillyarlari tarmog'ining kengayishi bilan yuzning giperemiyasi ("banknot"alomati)
12. Gepatomegali
13. Telangiektaziya
14. Palmar eritemasi
15. Jarohatlar, kuyishlar, suyak sinishi, muzlash izlari
16. Xulq-atvor reaktsiyalari
12
Ushbu testning 1 dan 3 gacha belgilarining mavjudligi bemorning ehtimolligini ko'rsatadi,
spirtli ichimliklarni kichik dozalarda iste'mol qiladi. Bir vaqtning o'zida topilgan 7 yoki undan ortiq belgilar
bitta bemor surunkali alkogol mavjudligini ko'rsatadi
mastlik, ammo alkogol kasalligi tashxisini qo'yish uchun asos bermaydi
jigar.
Faqat fizik ma'lumotlarga ko'ra, ABPNI boshqa shakllardan farqlash mumkin emas
jigar shikastlanishi.
2.3 instrumental diagnostika
Vizualizatsiya usullari
Klinik amaliyotda ABP diagnostikasining instrumental usullaridan eng ko'pi
ultratovush tekshiruvi keng tarqalgan (ultratovush). Ultratovush sifatli bo'lishi mumkin
steatoz, siroz mavjudligini aniqlang, ammo boshqa barcha usullardan past
o'ziga xoslik [21].
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi D (ishonchlilik darajasi
dalillar 2+).
Vaqtinchalik elastografiya (TE) usuli quyidagi xatolarni keltirib chiqarishi mumkin
parenximaning holatini baholamasdan jigar to'qimalarining elastikligini aniqlash
umuman olganda. Bundan tashqari, astsit yoki semirish bilan natijalarga erishish mumkin emas [22-25].
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi A (ishonchlilik darajasi
dalillar 1+).
Elastometriya bilan jigarning siljish to'lqini (ESV) elastografiyasi, kompyuter
kontrastli tomografiya (KT), magnit-rezonans tomografiya (MRI),
magnit-rezonans elastometriya (Mre) kichik individualligi bilan
kamchiliklar butun organdagi o'zgarishlarni, shu jumladan
fibroz darajasini aniqlashga imkon beradi, ammo aksariyat hollarda ular taqdim etmaydi
jarayon etiologiyasi to'g'risida [26,27].
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi A (ishonchlilik darajasi
dalillar 1+).