Sirdaryo mintaqaviy bxo

_________SIRDARYO MINTAQAVIY BXO______________________
Bank filialiningnomi

ARIZA
_____________________________________________________________________________________________dan
Mijozyokiuningqonuniyvakili F.I.O.

Sizdan quyida ko'rsatilgan kartalarni( ) CHIQARISH( ) QAYTA CHIQARISH()YOPISHni,

Lozim bo’lganda tegishli hisob raqamlarni ochishni yoki yopishni so'rayman:

	AQSh Dollarida karta hisob raqami bilan				Milliy valyutada karta hisob raqami bilan
	Visa Classic		Humo ish haqi				Uzcard ish haqi
	Priority Pass		Humo jismoniy shaxs				Uzcard jismoniy shaxs
	Visa Gold		Humo pensiya				Uzcard pensiya
	Priority Pass		______________________				______________________

Kartani qayta chiqarish sababi** -

Shikastlangan/yo'qotilgan

Muddatitugagan

Boshqa: _____________________

Qayta chiqariladigan/Yopiladigan karta raqami** -

_________________________________________________

Shuningdek, Sizdan quyidagi qo'shimcha xizmatlarni

Y OQISH O'CHIRISHniso’rayman:

Xalqarokartalarbo'yicha SMS-xabarnoma

3D-Secureva Internet orqalito'lov

Kuryerorqaliyetkazibberish (Bank tarifigaasosan)

MIJOZ HAQIDA MA'LUMOT
F.I.SH*:
Pasportma'lumotlari*:
Tug'ilgansanasi*:
Manzil*:
Ish/o'qishjoyi:
Telefonraqami*:		+ 9 9 8 ( ) - -
SMS-xabarnoma uchun mobil telefon raqami :		Y uqoridagiraqamdanfoydalaning			+ 9 9 8 ( ) - -
E-mail:
Telefon qo’ng’iroqlari uchun parol*
Mazkurarizanito’ldirishvaqtidaOmmaviyofertashartnomasiva Bank tariflaribilan
	Bankning web-saytida		Bankning axborotlar stendida					Bank xodimlaridan so’ragan holda
tanishdim, shuningdek unda ko'rsatilgan kartalarni chiqarish va ularga xizmat ko'rsatish shartlari bilan shartnomani qabul qildim. Shu munosabat bilan men ommaviy oferta shartnomasi shartlariga muvofiq kartalar bo'yicha xizmatlar ko'rsatilishiga rozilik beraman. Ommaviy oferta shartnomasi shartlari asosida chiqarilgan kartalarning amal qilish muddati tugagan taqdirda, kartalarni chiqarish va ularga xizmat ko'rsatish bo'yicha ommaviy oferta shartnomasi bekor qilingan deb hisoblashingizni so'rayman.
To'ldirishsanasi:				Imzo:		

XODIM / TALABA HAQIDAGI MA'LUMOTLARNI TASDIQLASH***

Yuqorida ko'rsatilgan ariza egasi bizning tashkilotimiz xodimi ekanligini tasdiqlaymiz.

Tashkilotnomi: O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG‘LIQNI SAQLASH VAZIRLIGINING RESPUBLIKA TEZ TIBBIY YORDAM MARKAZI SIRDARYO VILOYATI FILIALI

Sana: “___” ________________ 20____ y. RahbarningImzosi __________________ М.Ж.
BANK BELGILARI

Arizani qabul qilish sanasi: ________________

Qabul qilgan xodimning imzosi:______________________

 - kartanichiqarishva / yokiqo'shimchaxizmatlarniulashvaqtidato'ldirishshart
 - kartaniqaytachiqarishyokiyopishvaqtidato'ldirishshart
 - ishhaqikartasinichiqarishuchunfaqatbirinchimarotabamurojaatqilingandato'ldirilishishart.