Ufficio tecnico


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MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Ditta:

Spt.le Comune di Fordongianus

via F. Coco n. 1

09083 Fordongianus

UFFICIO TECNICO

Oggetto: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata senza previa 

pubblicazione di bando di gara per l'affidamento dei lavori di 

RIQUALIFICAZIONE DELLA PIAZZA IPSITANI. CUP: D11B12000550004

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE.

Il/La sottoscritto/a (cognome) ............................................(nome) .....................................................

nato/a a ..............................................................................................il .............................................

Codice Fiscale .................................................................................................................................... 

in qualità di …......................................................................................................................................

della ditta ….........................................................................................................................................

con sede legale nel Comune di ...................................................................... Provincia ....................

in via/piazza/località ............................................................................................................ n° ….......

tel ................................................ cell .................................................. fax.........................................

PEC: .................................................................................................................................................... 

mail: …................................................................................................................................................. 

CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto come:

impresa singola 

Capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo 

orizzontale/verticale/misto già costituito fra (elencare i nominativi degli operatori economici): 

….........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................

MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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Capogruppo   di   un   raggruppamento   temporaneo   o   di   un   consorzio   di   tipo 

orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra (elencare i nominativi degli operatori economici):

….........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................

Mandante   di   un   raggruppamento   temporaneo   o   di   un   consorzio   o   di   un   GEIE   di   tipo 

orizzontale/verticale/misto già costituito fra (elencare i nominativi degli operatori economici):

….........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................

Mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/

misto da costituirsi fra (elencare i nominativi degli operatori economici):  

….........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................

impresa ausiliaria, in caso di avvalimento 

impresa ausiliata, in caso di avvalimento

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali 

previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

che la propria ditta/impresa è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese istituito 



presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di……...........................

Dati identificativi dell'impresa

Numero di iscrizione ……….……………......................................................................………. 

Data di iscrizione .....................................................................................................................

Forma giuridica …………………….......................................................................................... 

Estremi dell’atto di costituzione …………………..................................................................... 

Capitale sociale …………………………………....................................................................... 

Durata della società ………………………….....................................................................…… 

Oggetto sociale (attività che possono essere svolte dall'impresa) .........................................

……..........................................................................................................................................

................................................................................................................................................. 

Codice fiscale/P.I. …………......................................................…………....…....................….. 

Sede legale …………………………….……......................................................................……



MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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Titolari di cariche o qualifiche: 

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… 

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Direttori tecnici: 

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................

il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…

di   non   trovarsi   in   in   nessuna   delle   condizioni   di   esclusione   dalla   partecipazione   alle 



procedure di affidamento di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/06; 

che   nei   propri   confronti   non   è   stata   applicata   la   sospensione   o   la   decadenza 



dell'attestazione   SOA  per   aver   prodotto   falsa   documentazione   o   dichiarazioni   mendaci, 

risultanti dal casellario informatico;

che   alla   manifestazione   di   interesse   in   oggetto   non   partecipa   in   altro   raggruppamento 



temporaneo, consorzio ordinario o quale ausiliario di altro concorrente;  

 di essere in possesso in possesso di attestazione SOA, attinente la natura dei lavori da 



appaltare rilasciata da società di attestazione regolarmente autorizzata e in corso di validità 

per la categoria OG2, che si allega alla presente in originale o copia conforme, 

ovvero, alternativamente, 

   


di   essere   in   possesso   dei   requisiti   di   carattere   economico,   finanziario,   tecnico, 

organizzativo previsti dall'articolo 90 comma 1 del D.P.R. 207/2010,

ovvero, alternativamente, 

 di avvalersi dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo di un 

altro soggetto o dell’attestazione SOA di altro soggetto;

MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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che nei confronti della ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai 

sensi del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica 

amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; 

che il DURC alla data di presentazione della presente domanda risulta regolare.



AUTORIZZA

al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03.



CHIEDE

che   tutte   le   comunicazioni   in   merito   alla   manifestazione   in   oggetto   siano   inviate   al   seguente 

indirizzo: …..........................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

ALLEGA

documento d'identità in corso di validità del dichiarante;

attestazione SOA in originale o copia conforme, fatto salvo il possesso dei requisiti previsti 

dall'art. 90 comma 1 del DPR 207/2010 ovvero il ricorso all'avvalimento secondo quanto 

disposto dall’art. 49 del Codice dei Contratti;

attestazione rilasciata dall’Ufficio Tecnico del Comune di Fordongianus debitamente firmata 

che attesti l’avvenuto sopralluogo con presa visione dei luoghi e degli elaborati progettuali 

da aparte del partecipante;

in caso di avvalimento, la documentazione prevista dall’art. 49 del Codice dei Contratti  e 

dall'art. 7 della manifestazione di interesse.

Luogo ….......................................... data …...............................

firma


…........................................................

MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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