1. Детская психиатрия, ее место в психиатрии, общей медицине и в педиатрии

40.Динамика психопатий.
Психопатические личности отличаются чрезмерной чувствительностью к различным внешним воздействиям, психическому стрессу и внутренним биологическим изменениям, происходящим на протяжении жизни. Эти факторы меняют клинические проявления расстройств личности. Происходит заострение характерологических черт, временные или длительные реакции и развития личности. Такие временные изменения клинической картины психопатий называются динамикой психопатии. Это понятие ввел в психиатрию П.Б. Ганнушкин в начале 30-х гг. Динамику психопатии следует отличать от течения психического заболевания. При динамических изменениях состояния сохраняется единство строя личности, не происходит коренного изменения ее особенностей, тяжелого исхода или выздоровления. Проявления обострений остаются тесно связанными с постоянно присущими характерологическими свойствами.
Можно говорить о двух принципиально разных типах динамики психопатии. Первый связан с возрастными кризами в течение жизни индивида: подростковым и климактерическим. Изменения личности в эти периоды происходят у всех людей, психически полноценных или больных. Однако для психопатических личностей пубертатный криз, переходный возраст характеризуются большей остротой, выраженностью характерологических расстройств; климактерический - сперва заострением, затем некоторым смягчением психопатических проявлений.
Второй тип динамики психопатии связан с воздействием внешних стрессовых воздействий, главным образом, психотравмирующих обстоятельств. При нем прежде всего выделяются состояния компенсации и декомпенсации. Возможность определенного приспособления к окружающей микросоциальной среде характеризует компенсацию расстройств личности и является в сущности вариантом динамики психопатии. Несмотря на патохарактерологические особенности, психопатическая личность большую часть своей жизни способна к той или иной степени адаптации, может находиться в обществе, сохранять социальные связи, работоспособность, семейные отношения и т.д. Эта адаптация достаточно хрупкая, может разрушиться от незначительной причины, но, тем не менее, она имеется благодаря существованию механизма компенсации. Компенсация - тип динамики психопатии, при котором в результате развития вторичных характерологических черт смягчается, маскируется выраженность основных особенностей личности, происходит временная адаптация пациента в его социальном окружении. В это время ведущие характерологические свойства проявляются минимально.Компенсация достигается в условиях внешне благоприятной для данной личности обстановки или путем выработки вторичных психопатических черт. Второй вариант встречается чаще, и нередко новые черты личности сами оказываются причиной нарушения адаптации. Например, робкий, застенчивый, закомплексованный юноша-астеник вырабатывает у себя стиль поведения грубого, заносчивого, бесцеремонного, хулиганистого парня.
Декомпенсация проявляется явным обострением всех основных свойств характера, временным или продолжительным снижением или утратой существовавшей прежде социальной приспособленности субъекта. Как правило, декомпенсация возникает в результате влияния на личность различных психотравмирующих обстоятельств. Причем роль их воздействия тесно связана с типологическими особенностями психопатической личности: те условия, которые для одних обычно чреваты ухудшением состояния, для других вполне переносимы или даже способствуют компенсации. Так, семейно-бытовые конфликты приводят к обострениям у возбудимых личностей, но мало значимы для астенических. В условиях военной службы с четкими дисциплинарными требованиями и распорядком жизни успешно приспосабливаются астенические и психастенические личности, неплохо эпилептоидные, но практически не могут приспособиться неустойчивые, шизоидные. С трудом адаптируются также возбудимые. Об их пребывании в армии британский психиатр Петри образно говорил, что они «кандидаты на орден или трибунал».
Компенсация и декомпенсация - это как бы две стороны медали (динамики расстройств личности), они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится психопатическая личность.
В состояниях декомпенсации могут прослеживаться различные клинические очерченные варианты.
Психопатические (характерологические) реакции.Под ними подразумевается значительное усиление характерологических черт в ответ на психотравмирующее воздействие. Они являются количественным изменением выраженности постоянно присущих данной личности особенностей. Обычно реакция возникает вслед за непосредственным психогенным поводом, причем это отрицательное воздействие, как правило, имеет особую субъективную значимость для личности. В результате появляется значительное эмоциональное напряжение, тревожность,
неуверенность в будущем. Постепенное накапливание отрицательных переживаний приводит к тому, что незначительный внешний повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывают бурный аффективный разряд, яркую, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно реакции скоротечны (от часов до дней) и соответствуют привычному реагированию личности. Успокоение после таких обострений сопровождается коротким периодом психической и физической слабости.
Реже встречаются реакции, при которых поведение и проявление как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно существующим особенностям личности (неоднозначные типу психопатии реакции), например, астенические реакции у возбудимых, агрессивно-злобные - у психастенических личностей и т.д. Такие реакции сопровождаются временным изменением структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и оказывают значительное влияние на поведение. Они возникают в условиях особенно сложной для личности обстановки, чрезвычайно значимой для пациента (крах надежд, вынужденная смена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и проч.). В этих состояниях особенно заметны расстройства критической оценки ситуации, невозможность прогнозировать свои действия, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы. Поступки таких лиц, нередко криминальные, происходят без достаточного представления об их последствиях. Причем поведение определяется, главным образом, новыми непривычными способами реагирования.
Вторым типом динамических проявлений при расстройствах личности являются патологические развития.Прежде всего - это патологическое паранойяльное развитие личности, в основе которого лежит психическая травма, подействовавшая на личность. В результате у пациента формируется симптомокомплекс болезненных идей, содержание которых связано с травмирующей причиной. Эти идеи овладевают его сознанием, они обусловливают его поступки, поведение, приводят к извращению социальной адаптации. Овладевающие идеи могут постепенно при сохранности неблагоприятной обстановки проходить различные этапы, достигая степени бредовых, паранойяльных.
Другим вариантом патологических развитий личности является так называемая «глубокая психопатия», при которой под влиянием повседневных психотравмирующих обстоятельств происходит медленное формирование значительно усиленных обычных, постоянно существующих у пациента, психопатических черт. При этом на длительный срок утрачивается адаптация личности. В развитии «глубокой психопатии» четко прослеживается «психопатический цикл» (по О.В. Кербикову), когда ухудшение состояния психопатической личности приводит ее к постоянным конфликтам, ссорам с окружением. В связи с этим нарастает ухудшение ситуации, что в свою очередь вызывает дальнейшее обострение психопатических черт. Этот порочный круг бывает очень трудно разорвать, и происходит резкое обострение всех сторон личности. Такие пациенты нередко помещаются в психиатрические больницы, совершают опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Со временем черты глубокой психопатии сглаживаются, наступает компенсация.