Диссертация на соискание степени доктора философии (рhd) по медицинским наукам

Состояние гемостаза у больных у больных при внебольничной пневмонии и внебольничной пневмонии с миокардитами (M±m)

показатели	Группа А	Группа В+С	Р
АЧТВ, сек	31,2±1,75	25,32±0,92	<0,01
ТВ, сек	15,10±0,65	19,23±0,51	<0,001
Фибриноген, г/л	3,59±0,17	2,39±0,09	<0,001
ПТВ, сек	16,85±0,64	19,36±0,50	<0,001
ФА, %	216,88±6,76	237,77±6,41	<0,01
D-димер, нг/мл	270,58±14,79	345,66±12,20	<0,001

Частота выявления тропонина Ι у больных с внебольничной пневмонией и внебольничной пневмонией с миокардитами.

показатель	Частота выявления (%)		χ2	Р	OR	ДИ min	ДИ max
	Группа В+С	Группа А
тропонин Ι 0-0,1 нг/мл	6,7	36,7	12,96	0,001	0,36	0,04	0,43
тропонин Ι 0,2-0,3 нг/мл	61,7	6,7	24,64	0,001	2,10	4,90	103,60
тропонин Ι 0,4 нг/мл и >	17,5	3,3	3,89	0,048	1,46	0,80	53,06
обнаружен	85,8	46,7	16,36	0,001	2,36	2,64	20,89
не обнаружен	14,2	53,3	14,65	0,001	0,46	0,06	0,42

Показатели кардиоспецифических ферментов у больных с внебольничной пневмонией и внебольничной пневмонией с миокардитами (M±m).

показатели	Группа А	Группа В+С	Р
α-ГБДГ ед/л	132,8±7,8	194,6±10,6	<0,001
МВКК ед/л	20,7±1,2	61,8±2,7	<0,001

Корреляционная матрица изученных показателей (r).

Группы	к/д к ФВ	к/д к Д-димеру	к/д к МВКК	ФВ к Д-димеру	ФВ к МВКК	Д-димер к МВКК
А	-0,31	0,18	0,08	-0,33	-0,06	0,43
B	-0,70	0,84	0,84	-0,61	-0,78	0,84
C	-0,79	0,81	0,79	-0,81	-0,81	0,78
ВС	-0,65	0,73	0,76	-0,79	-0,80	0,94

Выводы

• 1. Установлено, что в этиологической структуре внебольничной пневмонии с миокардитами у детей, преобладающими бактериальными возбудителями являлись Streptococcus pneumoniae (33,3%), Haemophilus influenzae типа B (16,7%), а ведущим вирусологическим фактором вирус герпеса (19,2%), что позволяет улучшить эмпирическую антибактериальную и противовирусную терапию.
• 2. Установлены особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии с миокардитами, характеризующихся увеличением частоты утомляемости на 40,9% (χ2 – 16,11), снижением аппетита на 26,6% (χ2 – 7,84), акроцианоза на 20,0% (χ2 – 5,48), тахикардии на 43,3% (χ2 - 19,0), аритмии на 16,6% (χ2 – 4,17), увеличением границ сердца на 40,0% (χ2 – 15,76), систолического шума на 18,3% (χ2 – 3,75) в сравнении с внебольничной пневмонией у детей.

Выводы

• 3. ЭКГ и ЭХОКГ показатели у больных внебольничной пневмонией и миокардитами, в сравнении с внебольничной пневмонией, характеризуются повышением частоты по синусовой тахикардии на 15,8% (χ2 - 3,86), на 11,7% (χ2 – 3,86), экстрасистолии 11,7% (χ2 – 3,86), увеличением показателей ЛЖ по КСР на 33,1%, КСО на 93,5%, КДР на 22,6%, КДО – 71,0%, УО на 31,9% и снижением ФВ на 19,4% (Р<0,01; Р<0,001).
• 4. Изменения гемостаза при внебольничной пневмонии с миокардитами у детей характеризовалось уменьшением АЧТВ на 18,7%, увеличением ТВ на 27,3%, уменьшением концентрации фибриногена на 33,4%, ускорением ПТВ на 14,9%, снижением ФАП на 11,2% и нарастанием Д-димера на 27,8% в сравнении больными с внебольничной пневмонией (Р<0,01; Р<0,001), что способствовало развитию гиперкоагуляции крови.

Выводы

• 5. Установлено, что внебольничная пневмонии с миокардитами у детей, характеризовалась выявлением частоты тропонина I у 85,8% больных (χ2=16,36), уровня тропонина I в интервалах от 0,2-0,3 нг/мл в 31,7% (χ2 =24,6) случаев, от 0,4 и более нг/мл в 17,5% (χ2=3,89) случаев, уровня α-ГБДГ - 194,6±10,6 ед/л и МБ-фракции КФК - 61,8±2,7 ед/л (Р<0,001), что указывало на необходимость проведения корригирующих мероприятий.
• 6. Установлена высокая и очень высокая отрицательная и положительная корреляционная зависимость между длительностью госпитализации и ФВ (r=-0,80), Д-димером (r=0,73), МВКК (r=0,76), ФВ и Д-димера (r=-0,79), ФВ и МВКК (r=-0,80), Д-димера и МВКК (r=0,94), при удовлетворительной точности аппроксимации ФВ к Д-димеру - R2=0,5328, ФВ к МВКК - R2=0,7365, Д-димера к МВКК R2=0,6955 у детей при внебольничной пневмонии с миокардитами, свидетельствующая о валидности использования показателей в диагностике заболевания.
• 7. Включение пентоксифиллина и левокарнитина в комплексное лечение внебольничной пневмонии с миокардитами у детей приводило к нормализации клинической симптоматики, показателей ЭХОКГ, гемостаза и кардиальных маркеров, что позволило сократить длительность стационарного лечения в среднем на 3,1 дня в сравнении со стандартной терапией (P<0,01).

Практические рекомендации

• В связи с высоким риском развития герпесвирусной этиологии внебольничной пневмонии с миокардитами, целесообразно назначение ацикловира до получения результатов вирусологического обследования.
• Выявление повышенной утомляемости, снижения аппетита, выраженного акроцианоза и тахикардии, аритмии, увеличение границ сердца и систолического шума при внебольничной пневмонии у детей позволяет заподозрить наличие миокардита.
• При клинических симптомах поражения сердечно-сосудистой системы у детей с внебольничной пневмонией необходимо проведение ЭКГ, ЭХОКГ, определением уровня тропонина I, активности МВКК и α-ГБДГ для своевременной диагностики миокардита и оптимальной терапии заболевания.
• У детей с внебольничной пневмонией с миокардитами необходимо определение показателей свертывающей системы (АЧТВ, ТВ, фибриногена ПТВ, ФАП, Д-димера) для проведения коррекции показателей гемостаза.
• При внебольничной пневмонии с миокардитами рекомендуется включение пентоксифиллина и левокарнитина в базисную терапию для нормализации клинических, эхокардиокрафических, гемостатических, кардиоспецифических показателей, что приводит к сокращению сроков стационарного лечения.

Благодарю за внимание!