Ббк88. 37 К90 к у л а к о в С. А. К90 Основы психосоматики. — С п б

Приложение 5 
КАРТА И С Т О Р И И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 
Дата 
Ребенок: пол 
Возраст м е с т о р о ж д е н и я 
П о с е щ а е т класс программа 
И н и ц и а т о р о б р а щ е н и я заявленная проблема 
М а т ь : возраст 
Образование . работает 
В браке лет; предыдущие б р а к и 
Другие дети (пол, возраст, отец, совместное п р о ж и в а н и е ) 
Отец: возраст 
О б р а з о в а н и е работает 
П р е д ы д у щ и е браки другие дети 
Домашние условия: ч и с л о ч л е н о в семьи, п р о ж и в а ю щ и х вместе 
Ч и с л о комнат в квартире , р е б е н о к п р о ж и в а е т (где, 
с кем?) 
243 

---

Ос новы нсшосохшт и к и 
Д о п о л н и т е л ь н а я и н ф о р м а ц и я 
Карта наблюдения 
Дата 
Ф И О 
№ 
п/п 
Сфера 
Проявления 
1 
Коммуникативная 
Входит первым 
Входит за руку с родителями 
Входит после родителей, прячется 
Здоровается первым 
Здоровается в ответ 
Здоровается невербально 
Отказ от приветствия 
2 
Внешность 
Аккуратный 
Неопрятный 
Украшает себя (косметика, пирсинг, красит волосы) 
Внешне соответствует возрасту 
3 
Контакт с 
ПСИХОЛОГОМ 
Улыбается в ответ на улыбку 
Улыбается без учета ситуации 
Остается нейтральным 
Прячет глаза, опускает голову 
Переспрашивает, уточняет 
Дает развернутые ответы, приводит примеры 
Дает односложные ответы 
Способен говорить без наводящих вопросов 
Обращается за поддержкой (вербальной, невербальной) 
к психологу